La CNSA engage une réflexion pour “accompagner la transition inclusive”

Alors qu’Emmanuel Macron et Agnès Buzyn viennent d’ouvrir “l’immense chantier de la dépendance”, le conseil d’administration de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) engage une “réflexion sur la transformation de notre modèle de protection sociale”. Sa première étape consiste à “définir les déterminants d’une société inclusive pour les personnes en situation de handicap et les personnes âgées”. Un séminaire de travail sur ce thème a été organisé le 13 février dernier, dont la CNSA rend compte aujourd’hui.

Qu’est-ce qu’une société inclusive…

Le conseil d’administration trace ainsi les contours d’une société inclusive. Celle-ci doit reconnaître toutes ses composantes et accorder une place centrale à la personne. Dans une société inclusive – qui doit l’être sur tout le territoire -, c’est à la société de s’adapter aux singularités de la personne et à ses différences, en aménageant et en faisant évoluer son environnement pour en faciliter les accès géographique, physique et financier à tous les citoyens.
De même, dans une société inclusive, le lieu où la personne élit domicile détermine sa capacité à vivre au cœur de la société. Ainsi, “son accès au droit commun, parce qu’il est accompagné, y est garanti. Quel que soit le lieu où vit la personne, le lien social est préservé”.
Sans surprise, “une société inclusive lutte contre les stigmatisations et les discriminations”. Mais elle doit également anticiper, construire et adapter, à partir de l’existant, les modèles pertinents pour demain. Les parties prenantes du modèle d’aujourd’hui sont donc “invitées à apporter les réponses aux questionnements de demain”.
Enfin, l’évolution vers une société inclusive doit s’articuler avec “l’ensemble des stratégies et des chantiers de transformation de notre modèle, en premier lieu, la stratégie nationale de santé, la stratégie quinquennale de transformation et les missions parlementaires…”.

… et comment y parvenir ?

Lors de son séminaire de travail, le conseil d’administration de la CNSA a également identifié les conditions de réussite de ce nouveau modèle. Celles-ci sont au nombre de quatre. La première consiste à “construire et adapter les méthodes de construction des réponses avec et pour tous les publics concernés, au premier chef la personne elle-même”. Cette implication dans la construction du projet vise non seulement la personne, mais aussi les familles, les aidants, les professionnels, les associations, les acteurs publics ou privés…
La seconde condition consiste à “accompagner pour transformer”. Cet accompagnement doit englober l’ensemble des parties prenantes. La CNSA considère notamment qu'”afin de permettre à chacun de vivre où il le souhaite et de répondre à notre ambition d’équité territoriale, certains territoires au contexte géographique, historique, démographique particulier doivent être accompagnés”. Il convient par ailleurs d’apporter des réponses à des attentes et des besoins des personnes âgées ou handicapées aujourd’hui non couverts.
Troisième condition préalable : établir un diagnostic partagé, avec l’ensemble des parties prenantes, sur les attentes des citoyens, ainsi qu’un plan d’actions à mettre en œuvre dans chaque territoire et intégrant tous les enjeux (emploi, culture, école, logement…).

“Une dynamique volontariste et souple”

Enfin, la quatrième condition de la transformation suppose la mise en œuvre d'”une dynamique volontariste et souple”. Pour la CNSA, “nous devons penser notre modèle de société inclusive comme un objectif en mouvement”. En pratique, cela doit se traduire par une mesure en continu de l’efficacité et de l’adaptation des réponses, par une capacité accrue à expérimenter et par une levée progressive des freins de toute nature (juridiques, administratifs, financiers…) à la mise en place d’une nouvelle méthode de construction de réponses inclusives.
Les résultats définitifs de la réflexion ainsi engagée par le conseil d’administration de la CNSA devraient être intégrés au traditionnel “chapitre prospectif” qui figurera dans le prochain rapport d’activité de la Caisse.

Pour aller plus loin

Localtis




Agnès Buzyn veut ouvrir “l’immense chantier” de la dépendance

Habituée de la commission des affaires sociales, Agnès Buzyn était auditionnée, le 14 février, par la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable du Sénat. Une présence inhabituelle de la ministre des Solidarités et de la Santé – qui a fortement mobilisé les sénateurs -, justifiée par l’impact croissant des questions médicosociales, et notamment de celle de l’accès aux soins, sur le développement des territoires.

Les départements mis en cause sur le financement de la dépendance en Ehpad

A l’occasion de cette audition, Agnès Buzyn est revenue sur la question de la dépendance et des Ehpad, qui n’était pourtant pas le thème central de la réunion. Interrogée sur la situation des Ehpad après la grève du 30 janvier (voir notre article ci-dessous du même jour), elle a en particulier indiqué vouloir “ouvrir le chantier de la dépendance dans les mois qui viennent”, en faisant remarquer que “c’est un immense chantier, qui n’a pas été ouvert depuis des années”. Une allusion à la loi du 28 décembre 2015 d’adaptation de la société au vieillissement, qui a laissé de côté la question de la prise en charge de la dépendance en établissement pour se concentrer sur le seul volet du maintien à domicile.
Après avoir rappelé les différentes mesures prises récemment pour répondre aux difficultés des Ehpad – enveloppes supplémentaires de 100 et 50 millions d’euros, désignation d’un médiateur pour examiner la situation des Ehpad mis en difficulté par la réforme de la tarification… -, la ministre s’en est pris clairement aux départements.
Après avoir souligné que “l’Etat met beaucoup d’argent sur la partie soins” (en fait, l’assurance maladie), Agnès Buzyn a indiqué qu'”on voit bien que c’est la partie dépendance [financée par les départements, ndlr] aujourd’hui qui pose problème”. Elle a notamment pointé le fait que la prise en charge de la dépendance en établissement “est inégalement répartie sur le territoire, puisque la part individuelle d’APA que chaque département dépense varie de 1 à 2,5 pour une personne”. Tout en ouvrant le chantier de la dépendance, la ministre n’a cependant pas apporté de précisions sur les mesures ou le calendrier envisagé, dans l’attente des conclusions du groupe de travail ad hoc.

Un débat tendu entre “incitatifs” et “coercitifs”

L’essentiel de l’audition et des interventions des membres de la commission a toutefois été consacré, dans une ambiance à fleurets peu mouchetés, à la question de la lutte contre les déserts médicaux. A la différence de la commission des affaires sociales, la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable du Sénat et son président – le sénateur de l’Eure (Union centriste) Hervé Maurey – sont en effet tout acquis à la cause des mesures coercitives. Les membres de la commission préfèrent toutefois parler de “mesures de régulation”, sans que la différence avec des mesures coercitives apparaisse très évidente.
Après un exposé liminaire rappelant et justifiant la position du gouvernement en faveur de mesures incitatives, la ministre de la Santé a été soumise à un feu roulant de témoignages de terrain sur la situation des départements ruraux et à diverses propositions pour contraindre les médecins à s’installer dans les zones sous-dotées.
Agnès Buzyn a répondu en soulignant les différences de contexte avec d’autres professions à l’installation plus réglementée (comme les infirmières libérales) et en invitant à une vision à plus long terme. Le relèvement du numerus clausus devrait en effet commencer à produire ses effets à partir de 2025 et certaines professions médicales, comme les radiologues et les biologistes, risquent d’être complètement bouleversées par le développement très rapide de l’intelligence artificielle. Ces arguments n’ont toutefois pas suffi à convaincre les sénateurs, confrontés aux effets immédiats du manque de praticiens libéraux.

Localtis




Le secteur du handicap aurait avantage à travailler avec le secteur des personnes âgées

La Journée nationale d’échanges et de formation SAMSAH-SAVS a été l’occasion d’un débat sur la prise en compte de la démographie des personnes en situation de handicap dans les politiques sociales. Près de la moitié des allocataires de l’AAH avaient plus de 50 ans en 2015. Âge, handicap, dépendance, les frontières se floutent. Les professionnels commencent à innover pour apporter des réponses adaptées aux personnes handicapées qui avancent en âge. Sans financement public dédié.

Les progrès de la médecine ont profité à tous et en particulier aux personnes handicapées dont l’espérance de vie s’est accrue. Cette bonne nouvelle a un revers : celui de l’avancée en âge. À fin 2015, les chiffres de la DREES comptabilisent 1 million de personnes percevant l’allocation adultes handicapés dont 32 % ont entre 50 et 59 ans et 12 % plus de 60 ans.

« Les personnes handicapées ressentent les effets du vieillissement à partir de 40-50 ans selon le handicap, qui se traduisent par la fatigue, une perte des acquis, une désadaptation au travail », explique Nadia Cohen-Harboun, médecin-gériatre de l’équipe mobile de liaison du pôle gérontologique des Magnolias à Ballainvilliers (Essonne).

Face à cette évolution démographique, le secteur du handicap aurait avantage à travailler avec le secteur des personnes âgées, postule le thème de la table ronde qui s’est tenue pendant la Journée nationale d’échanges des SAMSAH – SAVS organisée par Médialis ce 13 décembre 2017.

De nombreuses raisons plaident pour le rapprochement

Les raisons objectives d’un tel rapprochement sont nombreuses. « Le patient est au cœur de la prise en charge », commence Nadia Cohen-Harboun qui se déclare « étonnée par la similitude des questions posées et des modes de réflexion, des savoir-être et savoir-faire, ainsi que par les comportements, qualifiés de perturbateurs chez la personne âgée et à problème dans le secteur du handicap : l’agressivité, une conduite sociale inadaptée, l’automutilation, etc. ».

Elle relève un « raisonnement identique » qui conduit à l’analyse par les professionnels des manifestations comportementales et de leurs conséquences dans la vie quotidienne de la personne, et souligne « l’importance de la prévention ».

D’autres éléments lui semblent plaider pour davantage de travail en commun, notamment la difficulté de communication sur la douleur ou les problèmes buccodentaires sous-diagnostiqués, les particularités sensorielles et les causes liées à un changement brutal d’environnement pour la personne, le « chronicisme » de certaines pathologies ainsi que « l’importance du questionnement éthique des professionnels par rapport au juste soin et à la fin de vie ».

La culture professionnelle des équipes SAVS est un frein

Une personne handicapée de moins de 60 ans qui présente des limitations dues à l’âge ne sera pas accueillie en Ehpad. Les structures d’accueil des personnes handicapées, FAM ou MAS, sont engorgées. Pourquoi ce rapprochement se fait-il mal ?

Dans la salle, un directeur d’Esat estime que « le choc démographique – 30 000 personnes handicapées travaillant proches de la retraite – n’a pas été anticipé par les pouvoirs publics ». Il ajoute que « les structures bricolent pour faire face à cette situation ».

Martine Nussbaumer, directrice du SAVS Du côté de chez soi à Marcoussis (Essonne) explique que l’un des premiers freins est celui de la culture professionnelle des équipes SAVS : « en SAVS, le travail se fait autour de l’autonomie de la personne, or l’avancée en âge conduit à travailler sur la dépendance. C’est assez compliqué de dépasser le déni du vieillissement et il est difficile de dissocier les effets du handicap de ceux de l’âge ».

Pas de procédure d’admission, pas d’activités payantes

Comprenant les besoins des personnes avançant en âge accompagnées au SAVS, les équipes de terrain du SAVS Du côté de chez soi de Marcoussis ont imaginé un dispositif spécifique, « Âge libre », pour préparer l’arrivée en retraite, l’installation de la dépendance, voire la disparition des proches aidants de la personne handicapée.

Le service a parié sur un décloisonnement des secteurs en se rapprochant des spécialistes de la gérontologie et de l’expertise médicale, et des structures du territoire accueillant les personnes âgées (Ehpad, foyers logements, CCAS de la ville de Marcoussis, le PAM).

« Le dispositif repose sur un maillage territorial, une réponse adaptée et un partenariat. Nous innovons en dépassant les contraintes administratives, il n’y a pas de procédure d’admission, pas d’activités payantes et les référents Âge libre sont gracieusement mis à disposition du programme par leurs employeurs », résume Martine Nussbaumer.

« L’idée est de proposer une prise en charge de qualité sans rupture dans le parcours de soins et de vie », reprend Nadia Cohen-Harboun.

Aucun moyen dédié

Malgré ce cahier des charges qui répond exactement aux préconisations tracées par la ministre des Solidarités et de la Santé dans la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2018, la Stratégie nationale de santé et la feuille de route pour l’accès aux soins, le dispositif est seulement « encouragé » par l’agence régionale de santé (ARS) Ile-de-France et le conseil départemental de l’Essonne. « Faute de rentrer dans les cases », estime Martine Nussbaumer, aucun moyen supplémentaire ne lui est dédié.

Gazette Santé Social




Près des deux tiers des plans d’aide de l’APA ne comportent que de l’aide humaine

Comment se répartit le contenu des plans d’aide accompagnant l’attribution de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) par les départements ? Telle est la question à laquelle s’efforce de répondre une étude de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) des ministères sociaux, réalisée auprès d’un échantillon de 45 départements. Au-delà de l’intérêt de la réponse à cette question, l’étude présente néanmoins un sérieux bémol. Même si un décalage temporel est inévitable pour recueillir et exploiter des données, on peut s’étonner en effet que la Drees publie en octobre 2017 une étude portant sur des résultats au 31 décembre… 2011, soit près de six ans après les faits considérés. Conséquence : les résultats présentés ne prennent en compte ni l’évolution importante du secteur de l’aide à domicile, ni la réforme de l’APA opérée par la loi Vieillissement du 28 décembre 2015.

Une moyenne de 2,1 heures par jour d’aide humaine en GIR 1

Sous cette réserve de taille, l’étude présente néanmoins un intérêt dans la mesure où elle met en évidence des éléments de fond, qui ne varient que très modérément d’une année sur l’autre. Il apparaît ainsi que plus de la moitié des plans notifiés en 2011 comporte exclusivement de l’aide humaine, et cela quel que soit le GIR (groupe iso-ressources, de 1 à 4) du bénéficiaire. Au total, près des deux tiers des plans (62,9%) comportent ainsi uniquement de l’aide humaine. Cette proportion varie de 51,6% pour les bénéficiaires en GIR 1 (les plus dépendants parmi les bénéficiaires de l’APA), à 66,8% pour ceux classés en GIR 4 (les moins dépendants), qui ont principalement besoin d’aide ménagère.
Le nombre d’heures d’aide humaine dans les plans notifiés s’accroît avec le degré de dépendance. Il est de 0,7 heure par jour pour les bénéficiaires classés en GIR 4 et de 2,1 heures pour ceux relevant du GIR 1. En moyenne, 75,4% des aides humaines délivrées le sont par des services prestataires (qui emploient les personnels intervenant au domicile). Le reste se répartit entre 14% de services de gré à gré (ce qui recouvre souvent l’emploi d’un proche, salarié par le bénéficiaire), 7,1% de services mandataires (qui prennent en charge les formalités administratives, le particulier restant l’employeur) et 3,5% de panachage de services.

Des tarifs horaires allant de 11 à 20 euros

La médiane des tarifs horaires facturés pour les aides humaines est de 18,1 euros (en 2011), avec un écart allant de 11,1 euros pour le premier décile à 20,5 euros pour le neuvième décile. Ces montants horaires sont sensiblement plus élevés pour les services prestataires que pour les autres types d’intervention.
Enfin, l’étude montre que, pour les plans d’aide dits “saturés” (atteignant un montant notifié total excédant 96% du plafond associé au GIR du bénéficiaire), le montant moyen du plan d’aide est de 456 euros par mois (en 2011) pour les plans comportant uniquement des aides humaines. Les moyennes vont alors de 345 euros par mois pour les bénéficiaires classés en GIR 4 à 1.218 euros pour ceux relevant du GIR 1. Dans le cas des plans notifiés avec des aides humaines, techniques et ponctuelles, le montant moyen des plans d’aide saturés est de 504 euros par mois, avec des moyennes de 396 euros pour le GIR 4 et de 1.122 euros pour le GIR 1.

Aides techniques : téléalarme, portage des repas et fournitures d’hygiène

La quasi totalité des autres plans d’aides (soit 35,7% des plans) combinent aides humaines, techniques et ponctuelles, dans une proportion qui va de 45,1% en GIR 1 à 32,2% en GIR 4. Seule une très petite minorité de plans (1,4%) ne comporte que des aides techniques et ponctuelles, proportion qui monte à 3,3% en GIR 1. 
L’étude de la Drees détaille également le contenu des aides techniques. Celles-ci comprennent essentiellement l’installation de la téléalarme – présente dans plus de la moitié des plans prévoyant des aides techniques -, ainsi que le portage des repas et les fournitures d’hygiène. Les aides ponctuelles sont, par nature, plus diversifiées. Elles peuvent comprendre la pose de barres d’appui, l’achat de dispositifs de soutien (fauteuil roulant, etc.), l’aménagement du logement (adaptation des meubles, de la salle de bain ou de la cuisine)… Ces aides ponctuelles sont nettement plus rares parmi les bénéficiaires les plus dépendants, car ceux-ci ont pu en bénéficier précédemment lorsqu’ils étaient classés dans un GIR moins élevé. De façon assez logique, l’étude relève également que la téléalarme ou le portage des repas sont moins présents lorsque le bénéficiaire de l’APA vit en couple.

L’étude de la Drees dans le n°1033 d'”Etudes & Résultats” (octobre 2017).

Localtis




APA : les départements auront systématiquement connaissance des revenus des allocataires

A partir de l’an prochain, la direction générale des finances publiques (DGFIP) va transmettre de manière systématique aux départements des informations relatives aux revenus des bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), ce qui simplifiera et améliorera la gestion de cette prestation. C’est ce que prévoit un projet de décret en Conseil d’Etat, élaboré par le gouvernement de Bernard Cazeneuve, que le comité des finances locales (CFL) a examiné lors de sa séance du 14 juin.

Le projet de texte vient préciser les modalités d’application de l’article 43 de la loi du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement. Codifiée à l’article L. 153 A du livre des procédures fiscales, cette disposition prévoit que “les administrations fiscales transmettent chaque année aux départements […] les informations nécessaires à l’appréciation des ressources des bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie.” L’objectif “est de faciliter le réexamen annuel de la participation financière due par les bénéficiaires de l’APA”, indiquaient au moment de la discussion du projet de loi les rapporteurs au Sénat, le PS Georges Labazée et l’UDI-UC Gérard Roche. Ils rappelaient préalablement que l’APA “est une allocation universelle, mais dont le niveau varie, à la fois en fonction des besoins de la personne et de ses ressources.”
Selon la notice de présentation du projet de décret, que Localtis a pu consulter, les départements devront communiquer la liste des bénéficiaires de l’APA à “un organisme centralisateur qui constitue une interface dans les échanges entre la DGFIP et les départements” et qui sera désigné par un arrêté. C’est ce même organisme qui transférera par voie électronique les informations fiscales aux départements. Il s’agira des montants des traitements, salaires, rentes et pensions, des montants des revenus non salariés, des montants des plus-values de cessions de valeurs mobilières, des revenus de capitaux mobiliers et des revenus fonciers des bénéficiaires de l’APA.

Une simplification pour les bénéficiaires de l’APA

Avec ces données, qu’ils conserveront jusqu’à deux années après le décès des personnes, “les départements pourront actualiser le montant de la participation financière des bénéficiaires de l’APA, pour les données relatives à leurs revenus […].” La gestion de l’allocation sera donc facilitée et améliorée. En outre, les usagers n’auront plus à transmettre chaque année leur avis d’imposition ou de non-imposition, ce qui constituera une simplification.
Un décret publié dans le journal officiel du 10 mai dernier avait autorisé les départements à “créer des traitements de données à caractère personnel pour “l’attribution, la gestion et le contrôle d’effectivité de l’APA”, avec notamment pour but de leur permettre d'”évaluer les ressources des bénéficiaires de l’APA” (voir ci-dessous notre article du 23 mai 2017). La Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil) a rendu un avis sur ce décret. De même, elle doit être saisie sur le projet de décret examiné la semaine dernière par le CFL.

Localtis




Maltraitance des personnes âgées et handicapées : “de nouvelles formes d’abus et d’emprise”

Alors que vient de se tenir, le 15 juin, la Journée mondiale de sensibilisation à la maltraitance des personnes âgées, la Fédération du 3977 – qui anime et coordonne un dispositif d’alerte sur les risques de maltraitance envers les personnes âgées et les adultes handicapés – publie son premier rapport d’activité. Le numéro d’appel unique 3977 est aujourd’hui présent dans 77 départements et fonctionne en semaine de 9h à 19h en faisant participer un réseau de plus de 1.200 bénévoles. Ce premier rapport d’activité, qui s’appuie sur l’analyse des 29.610 appels passés au numéro unique en 2016, apporte de nombreux enseignements sur le phénomène de la maltraitance des personnes âgées et des adultes handicapés, qui “interroge sur les nouvelles formes d’abus et d’emprise”.

La maltraitance psychologique en tête

La nature de la maltraitance envers ces personnes est très variable, mais quatre groupes se dégagent néanmoins : la maltraitance psychologique (29,1% des appels), la négligence passive (13,5%), la maltraitance physique (13%) et la maltraitance financière (12,5%). Les autres motifs sont moins prégnants, comme la privation de citoyenneté (7,4%), la négligence active (6,3%), la maltraitance médicale (6,2%) et les violences sexuelles (0,9%).
Sur l’origine de la maltraitance, quatre causes principales se dégagent : l’agressivité (31%), des relations familiales difficiles (20%), l’intérêt financier (18%) et les troubles du comportement du maltraitant (12%). Les principales victimes de la maltraitance sont des femmes (69%), davantage chez les personnes âgées (73%) que chez les personnes handicapées (52%). Un écart qui s’explique toutefois, pour partie, par la plus grande proportion de femmes chez les personnes âgées.
En termes de localisation des faits, la grande majorité (73,5%) se produit au domicile, de façon quasi équivalente pour les personnes âgées (73%) et les adultes handicapés (77%). Il reste néanmoins que plus d’un quart des faits de maltraitance signalés se situe hors du domicile, ce qui correspond pour l’essentiel au cas de figure de la maltraitance institutionnelle.

Les adultes handicapés n’hésitent pas à signaler les faits

Sur la relation de la personne mise en cause avec la victime, on trouve en premier lieu l’entourage familial (53,5%), suivi de l’entourage professionnel (32%) et de l’entourage social (14,5%). Enfin, sur l’origine de l’appel signalant une maltraitance envers une personne âgée ou un adulte handicapé, il convient de distinguer le cas du domicile et celui de l’établissement. Dans le premier cas, la principale origine du signalement est l’entourage familial (37%), suivie de près par l’entourage professionnel (32%), la victime elle-même (23%) et l’entourage social (9%). Dans le cas des signalements en institution, l’entourage familial prédomine très nettement (56%), suivi de loin par l’entourage professionnel (18%), par la victime elle-même (13%) et par l’entourage social (1%).
Sur ce point, la seule différence significative entre personnes âgées et adultes handicapés concerne les signalements par la victime elle-même. Contrairement à une idée toute faite, les adultes handicapés sont beaucoup plus nombreux que les personnes âgées à signaler eux-mêmes des faits de maltraitance : respectivement 38% et 20% au domicile et 32% et 5% en institution.

Localtis