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Personnes handicapées: l’ONU tacle la France et exprime ses “inquiétudes”

Lors d’une conférence de presse vendredi, une experte de l’ONU a appelé la France à faire davantage “d’efforts” pour inclure les personnes handicapées dans la société.

Un constat accablant et des mots durs à l’égard de la France. Pour la première fois, une experte de l’ONU a exprimé vendredi ses “inquiétudes” quant à la prise en charge des personnes handicapées sur le territoire national. Lors d’une conférence de presse, Catalina Devandas-Aguilar, rapporteure spéciale des Nations unies sur les droits des personnes handicapées, a recommandé à la France de faire davantage d’efforts pour inclure cette catégorie de population dans la société.  

Elle s’exprimait à l’issue d’une visite officielle, la première, entamée le 3 octobre. L’experte bénévole a souligné le nombre “très élevé” d’enfants et adultes handicapés résidant dans des institutions où ils se retrouvent “isolés” du reste de la société. Elle a appelé le gouvernement français à lancer “un plan d’action pour fermer progressivement ces institutions et les transformer en services implantés dans la communauté”. Selon elle, c’est possible même pour les personnes polyhandicapées. “D’autres pays ont développé des processus de désinstitutionnalisation”, a-t-elle assuré. 

Les handicapés mentaux victimes “de mauvais traitements”

Catalina Devandas-Aguilar a également dénoncé le manque d’accessibilité des lieux ouverts au public et des transports en commun. “Les jeux Olympiques de 2024 seront une occasion en or de rendre la capitale française plus accessible”, a-t-elle estimé en soulignant que les efforts devront également porter sur le reste du pays et sur l’outremer. 

Elle a recommandé une “simplification” des différentes aides auxquelles ont droit les personnes handicapées, décrivant un système de protection sociale “très complexe” dans lequel il est “très difficile” de se retrouver. Elle a encouragé le gouvernement à poursuivre ses efforts pour scolariser en milieu ordinaire davantage d’enfants handicapés, et s’est inquiétée du fait que les personnes placées sous tutelle soient “dépourvues du droit de vote”. 

L’experte a aussi regretté des “abus et mauvais traitements à l’encontre de personnes souffrant de troubles mentaux et pouvant être hospitalisées sans leur consentement”. Le gouvernement va “dans la bonne direction” mais “les changements doivent être plus profonds pour aller vers une société véritablement inclusive”, a-t-elle conclu. 

L’Express




Une étude de KPMG fait le point sur la mise en œuvre et la perception des Cpom

Le cabinet d’audit et d’expertise comptable KPMG, très actif dans le secteur médicosocial, publie une étude très documentée sur “Les Cpom à l’épreuve de la réalité”.

Le cabinet d’audit et d’expertise comptable KPMG, très actif dans le secteur médicosocial, publie une étude très documentée sur “Les Cpom à l’épreuve de la réalité”. Apparus avec la loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médicosociale, les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens sont devenus incontournables avec leur généralisation par la loi d’adaptation de la société au vieillissement du 28 décembre 2015 (dans le secteur des personnes âgées, en remplacement des conventions tripartites) et la loi du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016 (dans le secteur des personnes handicapées). Outre l’impact de leur généralisation, les Cpom ont vu leur poids renforcé par le fait qu’ils sont désormais étroitement liés à la détermination des tarifs des établissements et services sociaux et médicosociaux (ESSMS), ainsi qu’à l’habilitation à l’aide sociale.

Une durée d’élaboration inférieure à un an

L’étude de KPMG s’appuie sur l’analyse d’une quarantaine de Cpom, sur une enquête de terrain et sur des entretiens avec différents acteurs du secteur. Elle s’ouvre par un rappel pédagogique très complet sur la mise en œuvre de la généralisation des Cpom dans le secteur des personnes âgées et des personnes handicapées. Ce chapitre détaille aussi les différentes étapes de l’élaboration d’un Cpom, du cadrage de la démarche à la rédaction et la signature du contrat, en passant par la réalisation et le partage du diagnostic et par la négociation des objectifs et des modalités.
La seconde partie de l’étude s’attache à restituer la perception du Cpom par les différents acteurs concernés, en l’occurrence un échantillon de 355 personnes (dont près de 95% de directeurs et cadres dirigeants d’organismes). Elle montre que l’essentiel des Cpom de l’échantillon date de 2015-2016, mais que, malgré cette accélération, ceux-ci restent encore assez peu répandus (seuls 14% des répondants en ayant déjà signé un).
Le lancement de la démarche est toutefois présenté davantage comme une initiative de l’organisme que comme une contrainte réglementaire imposée. Pour les trois quarts des organismes ayant déjà signé un Cpom, il apparaît que la durée de cette démarche (entre le lancement du projet et la signature) ne dépasse pas un an. Seule une petite minorité (13%) se fait accompagner dans cette démarche par un conseil extérieur.

Une plus grande visibilité stratégique et financière

La principale attente exprimée vis-à-vis d’un Cpom réside dans la possibilité d’une plus grande visibilité stratégique et financière. Dans la démarche, l’étape décrite comme la plus difficile est sans conteste celle de la négociation des objectifs et des modalités financières associées. Les difficultés rencontrées tiennent notamment, à la définition du périmètre du Cpom, au manque de formation et d’information, ainsi qu’à l’organisation des temps de rencontre et de négociation avec les autorités tarificatrices (départements et ARS).
A l’inverse, les facteurs clés de réussite sont la qualité de la phase de préparation, avec une définition précise des objectifs et de la méthodologie, la définition des outils de cadrage et de planification, ainsi que l’implication des directeurs des ESSMS dès le début de la démarche. 
Enfin, la dernière partie de l’étude est consacrée à une “analyse empirique” d’un échantillon de 40 Cpom (principalement dans le secteur du handicap). Elle confirme assez largement les enjeux, les difficultés et les facteurs de réussite évoqués dans le chapitre précédent. Cette partie se penche également sur l’impact de la signature d’un Cpom sur l’autonomie des gestionnaires, sur le dialogue avec les autorités tarificatrices, sur la coopération avec les autres acteurs territoriaux…

Localtis




Andicat plaide pour l’harmonisation du calcul du taux d’occupation des ESMS

L’association des directeurs et cadres d’ESAT réclame l’adoption d’un mode unique de calcul. Comme elle l’avait déjà fait en février auprès de sa prédécesseure, elle soumet une proposition en ce sens à Sophie Cluzel, secrétaire d’Etat chargée des personnes handicapées.

Dans une lettre adressée le 27 juillet à la secrétaire d’Etat chargée des personnes handicapées, Sophie Cluzel, l’Association nationale des directeurs et cadres d’ESAT (Andicat) relaie les inquiétudes de nombreux établissements et services d’aide par le travail (ESAT) “de toutes les régions” en ce qui concerne “la profusion de nouveaux tableaux de calcul de l’activité de leurs établissements”. Comme le rappelle Gérard Zribi, président d’Andicat, c’est la troisième fois que son organisation alerte les pouvoirs publics sur le mode de calcul du taux d’occupation des établissements sociaux et médico-sociaux (ESMS), quipeut, s’il n’atteint pas un certain seuil, conduire à minorer la dotation accordée.

Des pratiques de calcul hétérogènes

Aucune consigne nationale n’a jamais été diffusée pour le calcul de ce taux d’occupation, malgré les demandes répétées d’Andicat qui indique n’avoir jamais obtenu de réponse. Quant aux directives qui émanent des agences régionales de santé (ARS), leur diversité “démontre une improvisation totale ainsi qu’une profonde méconnaissance de la réalité de la mission médico-sociale de nos ESMS”, déplore Andicat. Par ailleurs, l’obligation de signer des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) “augmente la pression sur les ARSqui, à défaut, inventent leurs propres outils sans consultation et souvent dans la précipitation, estime l’association. Leurs diffusions anarchiques compliquent la vie des ESAT, leur fonctionnement, et menacent l’emploi des personnes handicapées”.

Dans sa missive à Sophie Cluzel, Andicat signale qu’en février dernier, elle avait déjà adressé au secrétariat d’Etat chargé des personnes handicapées une proposition de calcul du taux d’occupation “respectueuse d’une permanence des méthodes, impérative en contrôle de gestion”. Jointe en annexe à la lettre, cette formule établit la moyenne entre le nombre de personnes accueillies et accompagnées par le travail et le nombre de contrats en équivalent temps plein (ETP) en le pondérant avec le nombre de places agréées. Et de donner l’exemple d’un ESAT de 100 places agréées et financées qui accompagne en réalité 108 personnes à temps plein ou à temps partiel correspondant à 90 ETP. Selon le mode de calcul d’Andicat (108 + 90, soit 198, divisé par 2, puis par 100), le taux d’occupation est de 99 %. Celui-ci est ensuite appliqué au nombre de journées travaillées dans l’année par un usager sur la base de 35 heures hebdomadaires.

Pour un outil “fiable et unique”

Cette “formule se veut juste en s’appuyant sur les deux axes de l’ESAT : l’accompagnement social et la démarche économique”, précise Andicat qui, avec ce mode de calcul, cherche à harmoniser les pratiques. Soulignant que beaucoup de directeurs d’ESAT l’ont déjà mis en œuvre, l’association invite les pouvoirs publics “à le retenir et à le diffuser à tous vos services afin qu’ils aient à disposition un outil de mesure fiable et unique sur tout le territoire national. Il contribuera aussi à l’uniformisation tant attendue des indicateurs de gestion et études de coûts”, insiste l’association.

ASH




Une circulaire fixe quatre priorités pour la sécurisation des établissements et services médicosociaux

Si le document aborde tous les aspects de la sécurité, il s’inscrit bien dans le contexte de menace terroriste et aborde l’enjeu de la prévention de la radicalisation.

Le ministère des Solidarités et de la Santé, celui de la Cohésion des territoires et le secrétariat d’Etat chargé des Personnes handicapées publient une instruction relative aux mesures de sécurisation dans les établissements et services sociaux et médicosociaux (ESSMS), nombreux à être rattachés à des collectivités territoriales. Cette instruction complète un dispositif déjà mis en place dans les hôpitaux et dans les établissements d’accueil de la petite enfance (voir nos articles ci-dessous du 29 août 2016 et du 15 juin 2017). La circulaire commence par rappeler que les ESSMS étant, par nature, des espaces ouverts au public, “ils accueillent en permanence des usagers et leurs proches” et “comme tous les organismes recevant du public, ils peuvent se trouver confrontés à toutes les formes de violence que connaît notre société”.

Actualiser les outils et prévenir la radicalisation

Même si l’approche de la sécurité est large, l’instruction souligne que “le contexte de menace terroriste et les récents attentats imposent une vigilance accrue et nécessitent d’assurer, sur l’ensemble du territoire, la mise en œuvre effective de mesures particulières de sûreté au sein des établissements et services sociaux et médicosociaux”. 
Elle commence par rappeler les mesures à mettre en œuvre par les ESSMS en matière de sécurité et fixe quatre priorités à leurs responsables. Il s’agit tout d’abord d’actualiser le règlement de fonctionnement de l’établissement ou du service – prévu à l’article L.311-7 du Code de l’action sociale et des familles – ou d’élaborer une fiche de sécurité (annexée au règlement de fonctionnement). Ce travail devra intervenir avant la fin de l’année 2017.
Second axe d’intervention : la prévention de la radicalisation. Sur ce point, les responsables d’établissements et services sont invités à “être attentifs à ce phénomène et notamment [à] mettre en place les mesures de prévention prévues dans l’instruction aux ARS du 8 janvier 2016 et dans la circulaire du Premier ministre du 13 mai 2016”. Dans cette démarche, il importe également de prendre en compte la radicalisation éventuelle de personnels de la structure. Pour aider les ESSMS, l’instruction rappelle que le ministère de l’Intérieur a édité un référentiel, sur lequel l’ensemble des acteurs peuvent s’appuyer, et que le Centre national d’assistance et de prévention de la radicalisation met à disposition un numéro vert (0.800.00.56.96).

Ne pas oublier la sécurité des systèmes d’information

Le troisième point fait allusion à plusieurs affaires récentes et spectaculaires, puisqu’il concerne la prise en compte de la sécurité des systèmes d’information. En dehors du fait d’appeler à “une attention particulière de la part des directeurs d’ESSMS afin d’identifier les vulnérabilités des systèmes d’information utilisés, de renforcer la vigilance des utilisateurs comme des administrateurs des systèmes, d’être en capacité de détecter dans les meilleurs délais tout incident ou cyber-attaque et de connaître les procédures pour y faire face”, la circulaire reste assez vague sur ce point.
Elle rappelle toutefois que des mesures relatives à la sécurité des systèmes d’information (SSI) doivent être mises en œuvre, “notamment celles recommandées dans le cadre de la politique de sécurité des systèmes d’information pour les ministères chargés des affaires sociales (PSSI MCAS) et de sa déclinaison sectorielle au travers de la politique générale de sécurité des systèmes d’information de santé (PGSSI-S) pour le secteur médicosocial”.

Sensibilisation et formation des usagers et des professionnels

Enfin, la dernière priorité concerne la sensibilisation et la formation des professionnels et des usagers. Il s’agit en particulier de s’assurer des mesures du plan Vigipirate et des mesures de protections propres à chaque site. En clair, “le personnel doit être préparé à réagir à une attaque terroriste”, ce qui suppose de lui dispenser un plan de sensibilisation et de formation, en lien avec les forces de sécurité intérieure. La circulaire rappelle aussi l’existence de guides pédagogiques “Réagir en cas d’attentat”, élaborés par les ministères chargés des Affaires sociales et de la Santé. 
Deux annexes accompagnent l’instruction du 5 juillet 2017. La première détaille les lignes directrices pour l’élaboration d’une fiche de sécurité. La seconde précise les modalités de sensibilisation et de formation des professionnels des ESSMS.

Références : ministère de la Cohésion des territoires, ministère des Solidarités et de la Santé, secrétariat d’Etat chargé des Personnes handicapées, instruction n° SG/HFDS/DGCS/2017/219 du 4 juillet 2017 relative aux mesures de sécurisation dans les établissements et services sociaux et médicosociaux (mise en ligne le 25 juillet 2017).

Localtis




Réponse accompagnée pour tous : la CNSA tire les premiers enseignements de l’expérimentation

La Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) a publié, le 24 juillet, un “rapport de capitalisation” sur l’expérimentation de la démarche “Réponse accompagnée pour tous”. Celle-ci était initialement dénommée “Zéro sans solution” du nom du rapport du conseiller d’Etat (et ancien directeur de la CNSA) Denis Piveteau, remis en juin 2014. Lancé à la fin de 2015 et au début de 2016, ce dispositif est destiné à répondre aux situations de personnes handicapées présentant des troubles lourds – notamment comportementaux – et qui se retrouvent sans solution d’accompagnement. Vingt-quatre départements pionniers se sont engagés dans cette démarche et bénéficient d’une aide de la CNSA comprise entre 90.000 et 130.000 euros, ainsi que d’un soutien méthodologique. Les premiers enseignements de cette expérimentation serviront notamment aux 66 départements qui ont rejoint ou doivent rejoindre la démarche en deux vagues successives en 2017, portant le total à 90 départements et anticipant ainsi la généralisation au 1er janvier 2018, prévue par l’article 89 de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

Un double niveau de gouvernance

Réalisé avec le concours des cabinets EY (ex-Ernst & Young) et Eneis Conseil, le rapport de capitalisation expose les constats et les enseignements sur les quatre axes de la démarche. Sur le pilotage, il apparaît ainsi que la majorité des départements pionniers a créé une gouvernance à double niveau, avec un comité stratégique – dans un quart des cas, il s’agit du comité exécutif de la MDPH – et un comité technique opérationnel, regroupant des représentants de la MDPH, de l’ARS, du département et, parfois, de l’Education nationale. Par ailleurs, les deux tiers des sites expérimentateurs ont désigné un ou plusieurs pilotes spécifiques chargés de chaque axe de la démarche.

Une convention territoriale pour formaliser les engagements

Le rapport de capitalisation de la CNSA met également en évidence l’importance de deux outils dans la mise en œuvre efficace du dispositif d’orientation permanent, qui repose sur une association étroite des différents acteurs. Le premier outil est la signature d’une “convention territoriale” formalisant les engagements de ces derniers (ARS, département, MDPH, Education nationale, CPAM, CAF…). Ces engagements portent notamment sur le partage des informations, l’amélioration de la planification des réponses à apporter, l’organisation des réponses aux situations d’urgence, la coordination des ressources, ou encore l’accompagnement de l’évolution des pratiques.
Le rapport précise que, dans ce cadre, certains départements ont défini des “principes de dérogation encadrés”, afin d’apporter des réponses au plus près des situations – toujours complexes -, de réagir plus rapidement et de limiter les interventions multiples. Sur ce point, la CNSA recommande aux nouveaux départements qui rejoignent la démarche “de lancer la discussion sur la convention territoriale rapidement, compte tenu de délais relativement importants de rédaction et de signature”.

CPOM et plan d’accompagnement global

Le second outil décisif – en lien étroit avec le précédent – concerne l’insertion, dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) de chaque établissement et service médicosocial, d’engagements sur la réponse accompagnée pour tous : modalités de collaboration avec la MDPH, participation au déploiement du système de suivi des orientations, adaptation de l’offre…
Le principal outil de la réponse accompagnée pour tous reste toutefois le “plan d’accompagnement global” (PAG) élaboré pour répondre à chaque situation rencontrée. Dans les 24 départements pionniers, plus de 200 plans ont ainsi déjà été élaborés. Parmi les bonnes pratiques, le rapport de la CNSA signale notamment la mise en place d’un dossier unique d’admission valable sur l’ensemble de la région (la solution ne si situant pas forcément dans le département) ou la définition de critères harmonisés de gestion des listes d’attente. Elle rappelle aussi la nécessité “d’associer l’usager et sa famille à l’élaboration du PAG”.

Un outil de travail pour tous les acteurs

Le rapport de capitalisation aborde aussi d’autres points, comme le travail avec les pairs. Il distingue trois niveaux de participation selon les départements : la participation institutionnelle des associations de personnes handicapées aux instances de pilotage de la démarche, la participation technique d’usagers dans le cadre des formations des professionnels et l’implication des pairs dans l’accompagnement des personnes.
Enfin, en matière de simplification, de formation et de communication interne, le rapport relève que les MDPH cherchent à dégager du temps pour traiter les situations les plus complexes, en simplifiant les procédures administratives à faible valeur ajoutée.
A noter : le rapport de capitalisation ne se contente pas de dresser un état des lieux de l’expérimentation de la réponse accompagnée pour tous. Il est aussi conçu comme un outil de travail pour les acteurs concernés, en proposant notamment des focus sur des points de vigilance (par exemple des prérequis indispensables ou des pratiques qui se sont révélées contre-productives), des exemples de bonnes pratiques repérées dans les départements expérimentateurs ou encore des verbatim d’acteurs locaux.

Localtis




ESSMS : l’IGAS propose des pistes pour améliorer la démarche d’évaluation

Saisie en juin 2016 d’une mission d’évaluation de la politique de contrôle et d’amélioration de l’offre sociale et médico-sociale, l’IGAS a déjà procédé à un bilan du dispositif d’évaluation en mai dernier. A l’issue de ce diagnostic, tout en estimant nécessaire de maintenir le dispositif en place, elle souhaitait faire des propositions pour en renforcer l’utilité et la portée. C’est désormais chose faite puisqu’elle vient de proposer 12 pistes d’amélioration. Focus sur quatre d’entre elles.

Un cadre d’évaluation national

Afin de pallier l’absence de référentiel d’évaluation interne au niveau national, l’IGAS suggère d’élaborer, sous l’égide de l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM), un cadre minimum commun de références pour l’évaluation interne, adapté à chaque catégorie d’ESSMS. Par ailleurs, elle recommande de préciser le cahier des charges de l’évaluation externe, cette dernière étant jugée “très hétérogène”en raison du nombre important d’organismes évaluateurs. L’objectif étant “d’améliorer la qualité des rapports, d’harmoniser leur présentation et en faciliter l’exploitation par les autorités chargées de renouveler l’autorisation”, précise l’inspection. Enfin, l’IGAS demande à l’Association française de la normalisation (AFNOR) et à l’ANESM d’élaborer une norme destinée à certifier les organismes évaluateurs.

Des instruments perfectionnés

L’inspection recommande, en outre, de poursuivre et de généraliser à tous les types de prise en charge le développement d’indicateurs de qualité engagé par l’ANESM. Objectif : améliorer les instruments de mesure d’évolution de la qualité de l’offre mis à la disposition des autorités de tarification, instruments jugés “imparfaits” par l’IGAS.

De nouvelles conditions d’autorisation

L’inspection propose aussi de supprimer le caractère exclusif du lien entre le rapport d’évaluation externe et le renouvellement de l’autorisation, soulignant qu’il n’était plus pertinent. Par ailleurs, elle estime essentiel de permettre aux autorités de délivrer une autorisation temporaire, et non plus sur 15 ans, dès lors que les conditions de prise en charge le justifient. Par exemple lorsque des éléments négatifs sont observés sur d’autres éléments que ceux d’une évaluation externe positive.

Une évaluation mieux adaptée

Observant dans son rapport de diagnostic que le processus d’évaluation n’est pas adapté à toutes les structures, notamment celles de petite taille, l’inspection estime enfin qu’il est nécessaire de “sortir les centres locaux d’information et de coordination du dispositif”, et de définir pour eux une démarche d’évaluation spécifique.

ASH




Évaluation interne et externe des ESMS : un dispositif utile, mais guetté par la routine

Initié par la loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médicosociale, le dispositif d’évaluation interne et externe des établissements et services sociaux et médicosociaux (ESMS) a aujourd’hui quinze ans et a donné lieu à plusieurs aménagements depuis sa création. Dans un rapport rendu public le 11 juillet et commandé par le Premier ministre en juin 2016, l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) dresse donc un bilan de ce dispositif, en excluant toutefois les cas particuliers des centres d’accueil pour demandeurs d’asile (compétence partagée avec le ministère de l’Intérieur) et des établissements placés sous le pilotage de la protection judiciaire de la jeunesse.

Une démarche aujourd’hui généralisée

Autre cas particulier : celui de l’Anesm (Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médicosociaux), qui n’est pas concernée par l’évaluation de l’Igas, mais joue un rôle croissant en publiant notamment des référentiels de bonnes pratiques.
Le premier constat de l’Igas est quantitatif. Malgré sa lourdeur, la démarche d’évaluation s’est aujourd’hui étendue à tous les ESMS. Il est vrai qu’environ un quart d’entre eux s’était déjà engagé dans cette voie avant la loi de 2002. La plupart des réticences initiales sont aujourd’hui levées et les directeurs d’ESMS ont su s’emparer de la démarche pour en faire un levier de management.
Seul bémol lié au calendrier de déploiement de l’évaluation : les services “ex agréés” (services à domicile) n’ont pas encore effectué un cycle complet d’évaluation. Alors que le secteur connaît de sérieuses difficultés, l’Igas s’interroge d’ailleurs “sur l’empilement des obligations qui s’imposent à eux, car outre les obligations relatives à l’évaluation interne et à l’évaluation externe qui s’imposent aux établissements sociaux et médicosociaux, les services doivent satisfaire à des obligations qui étaient propres aux services agréés […]”.

Une lourde charge pour les départements et les ARS

Ce déploiement plutôt réussi de l’évaluation est d’autant plus méritoire que “l’appui national aux ESMS est resté limité”. Par exemple, aucun référentiel d’évaluation interne ne leur a été proposé, d’où une hétérogénéité des référentiels utilisés par les établissements et services, comme d’ailleurs par les évaluateurs externes (prestataires agréés).
La charge de l’évaluation n’est pas seulement du côté des ESMS. Elle pèse aussi sur les autorités de tarification, autrement dit les ARS et les départements. Près de 25.000 ESMS sont en effet concernés par des échéances identiques et l’exploitation des rapports d’évaluation constitue donc une charge particulièrement lourde pour les tutelles. L’Igas estime cependant que celles-ci “se sont organisées pour faire face à un afflux de dossiers”, notamment en se dotant de grilles d’analyse et de tableaux de suivi et en adoptant des procédures d’instruction partagées pour le renouvellement des autorisations conjointes.

Un bilan globalement positif, mais avec quelques faiblesses

Le bilan apparaît donc globalement positif aux yeux de l’Igas et est aussi perçu comme tel par les ESMS et les tutelles. Mais le dispositif n’est cependant pas exempt d’un certain nombre de faiblesses. Parmi celles-ci, le rapport pointe la contrainte instaurée par le lien “quasi automatique” entre le rapport d’évaluation externe et le renouvellement de l’autorisation, le fait que le processus d’évaluation n’est pas adapté à toutes les structures ou encore le fait que l’approche par structure ne contribue pas à une recomposition de l’offre.
Sans oublier l’impact financier de la démarche d’évaluation. Même si on ne dispose pas aujourd’hui d’une vision complète des coûts de l’évaluation, le rapport rappelle néanmoins qu’ils sont estimés à 142 millions d’euros pour les seules évaluations externes réalisées entre 2010 et 2015.

Des pistes d’amélioration

L’Igas propose donc d’apporter un certain nombre d’améliorations au dispositif actuel. Celles-ci devraient porter notamment sur l’offre d’outils méthodologiques et d’instruments de mesure de la qualité, sur la fiabilisation et la qualité des évaluations externes (avec en particulier une certification des évaluateurs externes), ou sur une meilleure inclusion du processus d’évaluation dans une démarche globale de dialogue de gestion.
Autres recommandations : la possibilité pour les autorités de tarification d’accorder un renouvellement temporaire “pour sortir du lien quasi automatique entre l’évaluation externe et le renouvellement de l’autorisation” ou la mise en cohérence des calendriers des démarches d’évaluation et de contractualisation.
A noter : l’Igas se prononce en faveur d’un maintien des 1.650 Ehpad hospitaliers dans le champ d’application de l’évaluation prévue par la loi de 2002, même si le rapport reconnaît que le niveau de qualité des prestations de ces Ehpad dépend, pour une bonne part, de celui des prestations de l’hôpital de rattachement (pour certains services généraux comme la cuisine, l’entretien des locaux, la lingerie…).

Localtis




Plus de 11.000 places supplémentaires installées en 2016 pour les personnes âgées ou handicapées

La CNSA a présenté le dernier bilan des créations de places dans les établissements et services médicosociaux, tant pour les personnes âgées et les adultes et enfants handicapés.

A l’occasion de son conseil d’administration du 4 juillet – consacré avant tout à l’intervention de Sophie Cluzel, la secrétaire d’Etat chargée des personnes handicapées, et au message d’Agnès Buzyn, la ministre des Solidarités et de la Santé (voir notre article ci-dessous du 6 juillet 2017) -, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) a également présenté un bilan des créations de places dans les établissements et services médicosociaux au 31 décembre 2016. Ce bilan concerne à la fois les places destinées aux personnes âgées et celles dédiées aux adultes et aux enfants handicapés. Il met en évidence l’importance des efforts accomplis depuis dix ans.

724.600 places pour personnes âgées à la fin de 2016

Du côté des personnes âgées, le bilan recense 6.832 places installées en 2016, pour un montant de 81,3 millions d’euros, hors Pasa (pôles d’activités et de soins adaptés, pour les personnes en Ehpad atteintes de la maladie d’Alzheimer) et hors plateformes d’accompagnement et de répit non comptabilisées en places. Ces créations portent le total, à la fin de 2016, à 724.600 places en établissements et services médicosociaux pour personnes âgées.
Celles-ci se répartissent en 577.708 places en hébergement permanent, 119.928 places de services de soins infirmiers à domicile (Ssiad), 14.391 places d’accueils de jour, 11.174 places en hébergement temporaire et 1.433 places en unités d’hébergement renforcé (UHR). Aujourd’hui, la France compte ainsi près de 119 places d’établissement ou service médicosocial pour mille personnes de plus de 75 ans. Cette offre moyenne varie de toutefois de 52 à 198 places selon les départements.

Une progression de l’offre de 87% depuis 2005

L’élément le plus spectaculaire mis en évidence par la présentation de la CNSA reste toutefois la progression du nombre de places entre 2005 (un peu moins de 400.000 places) et 2016, soit une augmentation de l’offre de 87%.
Au cours de cette période, le nombre de places d’accueil de jour – qui partait, il est vrai, de très bas – a notamment été multiplié par six. Au 1er janvier 2017, la quasi-totalité (99,35%) des communes sont ainsi situées à moins de 35 kilomètres d’un accueil de jour.
La présentation de la CNSA est également prospective. Elle rappelle en effet que les agences régionales de santé (ARS) prévoient d’installer 18.503 places sur la période 2017-2021, dont 72% d’ici à la fin de l’année 2018. Ces créations prévisionnelles représentent un investissement de 233,5 millions d’euros.

Places pour enfants handicapés : des écarts du simple au décuple selon les départements

Du côté des personnes handicapées, 4.417 places supplémentaires ont été installées en 2016, dont 2.358 destinées à l’accompagnement des adultes et 2.059 pour les enfants, pour un montant de 137,3 millions d’euros.
Le taux d’équipement atteint ainsi 9,8 places d’établissements et services médicosociaux pour mille enfants de moins de vingt ans. Il s’agit exclusivement de structures médicalisées, autrement dit partiellement ou entièrement financées par l’assurance maladie. Les écarts entre départements sont beaucoup plus importants que dans le cas des personnes âgées, puisque les taux varient de 2,2 à 23 places pour mille enfants (entre 6 et 19,6 places si on retire les deux extrêmes, en l’occurrence Mayotte et la Lozère).

8.400 places supplémentaires d’ici à 2020

Pour les adultes, le taux d’équipement est de 2,6 places médicalisées (partiellement ou entièrement financées par l’assurance maladie) et de 3,8 places non médicalisées (financées intégralement par les conseils départementaux) pour mille adultes de 20 à 59 ans. Selon les départements, le niveau d’équipement médicalisé – donc hors politiques sociales des départements – varie entre 1,6 et 6,4 places pour mille adultes (hors Mayotte et la Lozère). L’influence des politiques départementales se lit en revanche, en creux, dans la part des établissements et services médicosociaux médicalisés dans l’ensemble de l’offre pour personnes handicapées. Cette part varie en effet de 23% à 89% selon les départements.
En termes de prospective, la présentation de la CNSA indique que les ARS prévoient d’installer au moins 8.400 places sur la période 2017-2021, dont plus de 5.000 places en 2017. L’effort principal sera consacré à la prise en charge de l’autisme, qui devrait représenter 37% des places programmées. Grâce à cet effort, le taux d’équipement devrait ainsi passer, d’ici à 2020, de 9,82 à 9,94 places pour mille enfants (+1,2%) et de 2,64 à 2,78 places pour mille adultes (+5,3%).

Localtis




Tarification et contractualisation des ESMS : la DGCS publie deux instructions

L’ensemble des textes d’application de la réforme de la contractualisation et de la tarification des établissements et services médico-sociaux (ESMS) prévue par la loi du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement et par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 sont désormais publiés. Après une série de décrets et d’arrêtés, la direction générale de la cohésion sociale (DGCS) a en effet diffusé récemment deux instructions. La première, datée du 21 mars 2017, est relative au contenu du cahier des charges du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) applicable depuis le 1er janvier 2017 aux établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Elle y propose en outre une doctrine sur le mouvement de généralisation de la contractualisation dans l’ensemble du secteur médico-social. La seconde instruction, datée du 7 avril 2017, porte, quant à elle, sur le nouveau mode de tarification des EHPAD et des petites unités de vie (PUV), également en vigueur depuis le 1er janvier dernier.

La “nouvelle ère” des CPOM

C’est une “nouvelle ère de la contractualisation du secteur médico-social” qui s’ouvre avec “la consécration de l’outil CPOM qui permet de moderniser le dialogue entre les pouvoirs publics et les établissements et services médico-sociaux en fixant des objectifs de qualité et d’efficience, en contrepartie de perspectives pluriannuelles sur le financement” des structures”, affirme d’emblée la DGCS en introduction de l’instruction du 21 mars. L’objectif de ce texte, poursuit l’administration centrale, est de “proposer une doctrine pour la mise en oeuvre de la réforme de la contractualisation du secteur médico-social, de rappeler les différents enjeux qu’elle recouvre et d’en expliciter les modalités techniques d’application”.
L’instruction commence par récapituler les ESMS concernés, aussi bien dans le secteur “personnes âgées” – où, est-il indiqué, les établissements de soins de longue durée ne sont pas concernés et restent, pour l’instant, soumis à l’obligation de conclure une convention tripartite pluriannuelle – que dans le secteur “personnes handicapées”, où la contractualisation s’inscrit dans une réforme plus générale qui comprend la mise en place de l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) et les travaux Serafin-PH.
Sept annexes complètent le corps de l’instruction :

  • l’annexe 1 propose le cadre explicatif pour la mise en oeuvre de l’arrêté du 3 mars 2017 fixant le contenu du cahier des charges du CPOM ;
  • l’annexe 2 récapitule, sous forme de tableau, les différents types de CPOM existants afin de mieux appréhender l’hétérogénéité de leur corpus juridique ainsi que leurs possibles interactions ;
  • les annexes 3 et 4 concernent plus spécifiquement les CPOM conclus par les résidences autonomie, les services d’aide et d’accompagnement à domicile et les services polyvalents d’aide et de soins à domicile ;
  • l’annexe 5 concerne la mise en oeuvre de la démarche “une réponse accompagnée pour tous” dans le cadre de la généralisation des CPOM ;
  • l’annexe 6 rappelle les mesures du comité interministériel du handicap de décembre 2016 “dont le CPOM apparaît comme un outil pertinent de mise en oeuvre” ;
  • l’annexe 7 est un schéma permettant de mettre en perspective les travaux ayant conduit à la rédaction de l’arrêté “CPOM”.

La tarification des EHPAD et des PUV

L’instruction du 7 avril explicite, quant à elle, le décret du 21 décembre 2016 qui prévoit un nouveau modèle de tarification pour les EHPAD et les PUV. La réforme ne s’applique pas aux établissements de santé autorisés à délivrer des soins de longue durée, qui continuent d’appliquer les dispositions relatives à la tarification des EHPAD antérieures, indique l’administration centrale.
Le nouveau modèle de tarification objective l’allocation de ressources par la mise en place de forfaits sur les soins et la dépendance en fonction de l’état de dépendance des résidents (GMP) et de leurs besoins en soins requis (PMP), rappelle la DGCS. Les financements destinés à couvrir les charges des places d’hébergement permanent des EHPAD sont désormais calculés par le biais d’équations tarifaires. De plus, des financements complémentaires sont mis en place, d’une part, pour financer les modalités d’accueil particulières (hébergement temporaire, accueil de jour, unités d’hébergement renforcé, pôles d’activités et de soins adaptés, plateformes de répit…) et, d’autre part, pour accompagner les projets de modernisation ou de restructuration des établissements, pour soutenir les démarches d’amélioration de la qualité des prises en charge ou encore pour prendre en compte les besoins spécifiques de certains résidents (personnes handicapées vieillissantes, grands précaires), explique l’instruction.
Le nouveau modèle de tarification des EHPAD et des PUV s’applique depuis le 1er janvier 2017. Il est toutefois prévu une période transitoire entre 2017 et 2023 durant laquelle les établissements convergeront vers leur niveau de ressource cible – correspondant aux résultats des équations tarifaires – concernant les financements relatifs aux soins et à la dépendance.
L’instruction détaille les huit points suivants :

  • le nouveau modèle de tarification des soins dans les EHPAD et les PUV tarifés au GMPS (groupe iso-ressources moyen pondéré “soins”) ;
  • le nouveau modèle de tarification de la dépendance ;
  • l’évaluation des GPM et des PMP ;
  • la modulation des forfaits en fonction de l’activité réalisée ;
  • les tarifs “hébergement” ;
  • la répartition des charges communes à plusieurs financeurs ;
  • l’affectation des résultats ;
  • la procédure de minoration du forfait global de soins en cas de refus de signature du CPOM par l’organisme gestionnaire.

Instruction n° DGCS/SD5C/2017/96 du 21 mars 2017 relative à la mise en oeuvre de l’arrêté du 3 mars 2017 fixant le contenu du cahier des charges du contrat d’objectifs et de moyens (CPOM) et instruction n° DGCS/SD5C/2017/123 du 7 avril 2017 relative à la mise en oeuvre des dispositions du décret relatif aux principes généraux de la tarification, au forfait global de soins, au forfait global dépendance et aux tarifs journaliers des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes.

ASH




Un décret met en place les modalités d’évaluation des activités et de la qualité des Saad

En application des articles 47 et 48 de la loi du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement, un décret du 2 mai 2017 met en place les modalités d’évaluation des activités et de la qualité des services d’aide et d’accompagnement à domicile (Saad). L’article 47 de la loi Vieillissement prévoit notamment que “les services d’aide et d’accompagnement à domicile […] respectent un cahier des charges national défini par décret”. Pour sa part, l’article 48 introduit des dispositions similaires pour les services intervenant auprès des familles fragiles.

Une certification fondée sur un référentiel

Le décret du 2 mai 2017 prévoit que l’adhésion à la charte nationale qualité est acquise lorsque les établissements ont fait procéder à une certification volontaire par des organismes accrédités. Cette certification doit être fondée sur un référentiel ayant lui-même fait l’objet d’un arrêté de reconnaissance d’équivalence avec les annexes dédiées du code de l’action sociale et des familles (CASF). Il s’agit en l’occurrence des annexes 3-0 (cahier des charges définissant les conditions techniques minimales d’organisation et de fonctionnement des Saad) et 3-10 (cahier des charges pour la réalisation des évaluations externes).
Le décret prévoit aussi que les Saad disposant d’un agrément délivré en application de l’article L. 7232-1 du code du travail (agrément qualité) “sont exonérés de la première évaluation interne suivant la date de leur autorisation”.

Des modalités et des dates d’échéance différenciées

Le décret du 2 mai 2017 organise des modalités et des dates d’échéance différenciées selon la nature des Saad et la date d’achèvement de leur agrément. Ainsi, les Saad relevant du III de l’article 48 de la loi Vieillissement du 28 décembre 2015 font procéder à l’évaluation externe – prévue à l’article L.312-8 du CASF – de leurs activités et de la qualité des prestations qu’ils délivrent à la date à laquelle leur agrément aurait pris fin. Toutefois, l’échéance de cette obligation ne peut intervenir dans les deux ans suivant la date de promulgation de cette même loi, soit avant le 28 décembre 2017.
Les Saad relevant du III de l’article 47 ou du III de l’article 48 et dont l’agrément aurait pris fin entre le 30 décembre 2015 et le 27 décembre 2017 font procéder à leur évaluation externe dans un délai d’un an à compter du 28 décembre 2017.
Enfin, pour les services d’aide et d’accompagnement à domicile relevant du III de l’article 47 ou du III de l’article 48 de la loi Vieillissement du 28 décembre 2015, dont l’agrément aurait pris fin entre le 30 décembre 2015 et le 31 décembre 2016, l’évaluation par un organisme extérieur de leurs activités et de la qualité des prestations qu’ils délivrent, à laquelle ces services ont fait procéder en application du CASF dans sa rédaction antérieure à la date d’entrée en vigueur du décret du 2 mai 2017, les dispense de la première des deux évaluations externes prévues dans le cadre du régime de l’autorisation.
Autre précision apportée par le décret du 2 mai 2017 : par dérogation, lorsque le référentiel de certification d’un organisme accrédité respecte l’ensemble des conditions du cahier des charges mentionné à l’annexe 3-10 du CASF, la certification qui en découle vaut évaluation externe.

Références : décret n° 2017-705 du 2 mai 2017 relatif aux évaluations des activités et de la qualité des services d’aide et d’accompagnement à domicile relevant du 6°, 7° ou 16° du I de l’article L.312-1 du code de l’action sociale et des familles (Journal officiel du 4 mai 2017). 



La DGCS fixe sa doctrine pour appliquer la réforme de la contractualisation

La généralisation des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens est en marche dans le secteur médicosocial.

Un arrêté du 3 mars définit le cahier des charges et le contrat type des contrats destinés aux Ehpad.

Le contrat, d’une durée de cinq ans, peut être adapté aux besoins et répond aux objectifs déterminés sur la base d’un diagnostic territorial partagé. Les agences régionales de santé (ARS) et les départements ont cinq ans pour contractualiser avec tous les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).

En outre, une instruction du 21 mars de la Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) explicite cet arrêté en encourageant le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) intégré pour tous les établissements d’un groupe ou géré par un seul gestionnaire sur un même territoire.

Complétée de sept annexes, elle met en perspective les réformes concernant l’ensemble du médicosocial et détaille leurs modalités techniques d’application. Qualifié de « levier de performance pour les ESMS », le CPOM est aussi vu par la DGCS comme un moyen de mieux structurer l’offre sur le territoire.

Les CPOM deviennent obligatoires

Depuis deux ans, le secteur médicosocial a vu son environnement largement chamboulé par la loi d’adaptation de la société au vieillissement du 28 décembre 2015 et ses décrets d’application, ainsi que par les lois de financement de la sécurité sociale pour 2016 et pour 2017.

Non seulement les CPOM deviennent obligatoires pour presque tous les établissements sociaux et médicosociaux, mais les règles de tarifications sont révisées dans les Ehpad et le cadre de Serafin-PH va s’appliquer dans le champ du handicap.

Le secteur tout entier est soumis à de nouvelles règles budgétaires et comptables. Un arrêté du 3 mars 2017 – annoncé dans la loi d’adaptation de la société au vieillissement – a fixé le contenu du cahier des charges du CPOM à conclure par les Ehpad.

Cinq ans pour les Ehpad

Pour mettre en place la contractualisation dans les Ehpad, obligatoire depuis le 1er janvier 2017, le directeur général de l’ARS et le président du conseil départemental disposent d’un délai de cinq ans. Ils programment la signature des CPOM, en publiant un arrêté, ajustable chaque année, avant le 31 décembre de l’année N-1.

Ils s’efforcent de trouver une continuité avec les conventions tripartites (CTP) que les CPOM remplacent, éventuellement en prolongeant d’un an la CTP ou en anticipant son terme.

Le CPOM, qui inclut l’habilitation « aide sociale départementale », est conclu pour cinq ans.

Un diagnostic objectif et documenté

Le cahier des charges du CPOM exige, en préalable de la conclusion du contrat, la réalisation d’un diagnostic « objectif et documenté » relatif à la situation des établissements et services concernés.

Ce diagnostic s’appuie sur les évaluations externes portant sur l’organisation interne, la qualité de la prise en charge et l’adaptation de l’offre aux besoins des résidents, leur expression et leur participation individuelle et collective, la garantie des droits et la politique de prévention et de gestion des risques, etc.

Ces éléments permettent de définir les objectifs du CPOM, notamment en termes de conditions d’insertion à l’offre de santé sur le territoire (partenariats, mutualisations, coopérations).

Un contrat type, mais adaptable

Outre le cahier des charges, l’arrêté comprend en annexe le CPOM type pour en faciliter la conclusion.

Ce modèle reprend, d’une part, les objectifs et les moyens prévus et, d’autre part, les modalités de mise en œuvre, de suivi, d’évaluation et de révision du contrat. Il n’est toutefois pas figé : il peut être adapté pour tenir compte des enjeux spécifiques aux territoires d’implantation des établissements et services couverts par le contrat.

Des documents doivent être joints au CPOM, notamment la synthèse du diagnostic partagé, un document détaillant l’insertion de l’établissement dans l’offre de santé et d’autonomie sur le territoire, la liste des indicateurs retenus pour mesurer l’évolution des objectifs, le plan global de financement pluriannuel (PGEFP) et le cas échéant, l’habilitation à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale départementale.

C’est l’article 2 de l’arrêté qui prévoit les modalités de prorogation du CPOM. Si le CPOM n’est pas prorogé, une nouvelle négociation doit s’opérer sur les bases d’une « évaluation de la perte d’autonomie des personnes hébergées dans l’établissement ainsi que l’évaluation de leurs besoins en soins ».

Une instruction pour mieux appréhender les CPOM

Dans la foulée, la DGCS publie à l’attention des ARS, des conseils départementaux, des métropoles et des organismes gestionnaires une instruction du 21 mars 2017 pour « expliciter » l’arrêté du 3 mars.

Si les gestionnaires d’Ehpad y trouveront des éléments pour mieux appréhender les CPOM, la note est intéressante en ce qu’elle met en perspective le contexte de la refonte des règles budgétaires et comptables du secteur médicosocial et le nouveau cadre de l’état prévisionnel des recettes et dépenses (EPRD) avec la réforme de la contractualisation du secteur des personnes âgées, la nouvelle tarification des Ehpad et l’allocation de ressources objectivée.

Elle articule l’ensemble avec la contractualisation du champ du handicap et la nouvelle tarification dans le cadre de l’outil Serafin-PH.

Sept annexes pour expliciter la mise en œuvre

Sept annexes complètent le corps de l’instruction. La première propose le cadre explicatif pour la mise en œuvre de l’arrêté du 3 mars 2017 et la deuxième présente dans un tableau les différents types de CPOM existants sur le secteur social et médicosocial et leurs possibles interactions.

Les annexes 3 et 4 concernent les résidences autonomie, les services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD) et les services polyvalents d’aide et de soins à domicile (Spasad).

La cinquième concerne la mise en œuvre de la réponse accompagnée pour tous dans le cadre de la généralisation des CPOM.

L’annexe 6 reprend les mesures du Comité interministériel du handicap (CIH) de décembre 2016 et la septième est un schéma explicatif des travaux ayant conduit à la rédaction de l’arrêté CPOM.

Une concertation sur la stratégie de programmation

Partisan d’un CPOM unique par gestionnaire sur le territoire départemental voire régional, quelles que soient les activités et les publics des établissements gérés, la DGCS propose ainsi sa « doctrine pour la mise en œuvre de la réforme de la contractualisation du secteur médicosocial », en rappelant les enjeux – « levier de performance pour les ESMS », « meilleure structuration de l’offre sur le territoire ». Elle invite à la faire précéder d’une « information des gestionnaires » et d’une concertation « sur la stratégie de programmation » à définir localement.

Elle préconise « de les associer pleinement à l’élaboration » des arrêtés nécessaires.

Le champ d’application de la contractualisation

Tous les ESMS doivent être « CPOMisés » au plus tard le 31 décembre 2021. En sont, pour l’heure, encore dispensés :

  • les établissements de soins de longue durée (encore soumis à la conclusion d’une convention tripartite et à l’arrêté du 26 avril 1999) dans le secteur des personnes âgées,
  • les centres de ressources et les unités d’évaluation, de réentraînement et d’orientation professionnelle (UEROS) pour le champ du handicap.

La Gazette Santé Social




Un décret met en place le “dispositif intégré” pour la scolarisation des enfants handicapés

Ce décret vise deux catégories d’établissements pour enfants handicapés : les Itep et les Sessad.
Il permet notamment d’adapter les parcours sans avoir à repasser devant la CDAPH. En annexe, le cahier des charges définissant les conditions de fonctionnement en dispositif intégré.

Pris en application de l’article 91 de la loi du 26 janvier 2016 relative à la modernisation de notre système de santé, un décret du 24 avril 2017 précise les modalités de fonctionnement des établissements et services médicosociaux en dispositif intégré. Ce fonctionnement intégré vise deux catégories d’établissements pour enfants handicapés : les instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques (Itep) et les services d’éducation spéciale et de soins à domicile (Sessad). Ces dispositions, marquées par une volonté de simplification du parcours des enfants, concernent également les départements, les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), les agences régionales de santé (ARS) et les autorités académiques.

Des parcours plus fluides

L’article 91 de la loi Santé de 2016 prévoit que les Itep et les Sessad “peuvent fonctionner en dispositif intégré pour accompagner des enfants, des adolescents et des jeunes adultes qui, bien que leurs potentialités intellectuelles et cognitives soient préservées, présentent des difficultés psychologiques dont l’expression, notamment l’intensité des troubles du comportement, perturbe gravement la socialisation et l’accès aux apprentissages”. Il précise également que “le fonctionnement en dispositif intégré consiste en une organisation des établissements et des services mentionnés au premier alinéa du présent article destinée à favoriser un parcours fluide et des modalités d’accompagnement diversifiées, modulables et évolutives en fonction des besoins des enfants, des adolescents et des jeunes adultes qu’ils accueillent”.
Le décret du 24 avril 2017 prévoit que la mise en place d’un tel dispositif intégré repose sur la signature d’une convention associant notamment la MDPH, l’ARS, les organismes de protection sociale, le rectorat et la direction régionale de l’alimentation, de l’agriculture et de la forêt (pour l’enseignement agricole).

Éviter de devoir repasser devant la CDAPH

Son objet est d’organiser un parcours plus fluide pour les enfants, en permettant de l’adapter à l’évolution de leurs besoins sans avoir à repasser systématiquement devant la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH).
Le décret prévoit ainsi que “l’équipe de suivi de la scolarisation est autorisée à modifier le projet personnalisé de scolarisation de l’élève, sous réserve de son accord si l’élève est majeur ou, s’il est mineur, de l’accord de ses parents ou de son représentant légal […]”. Dans ce cas, “une fiche de liaison argumentée informe la maison départementale des personnes handicapées des nouvelles modalités de scolarisation de l’élève et des modifications substantielles de son projet personnalisé d’accompagnement […]”.
L’essentiel du décret du 24 avril est toutefois constitué par son annexe, qui propose le cahier des charges définissant les conditions de fonctionnement en dispositif intégré. Ce dernier “vise à faciliter les passages des enfants et des jeunes entre les modalités d’accompagnement proposées par les Itep et les Sessad. Pour atteindre cet objectif, le cahier des charges fixe les conditions relatives au partenariat entre les acteurs concernés, au parcours de l’enfant ou du jeune, à la place des titulaires de l’autorité parentale, à la transmission des informations entre les partenaires et à la fiche de liaison, au suivi de l’activité des Itep et des Sessad, aux modalités de tarification et de facturation de ces structures et, enfin, au circuit de gestion des prestations (prestation de compensation du handicap et allocation d’éducation de l’enfant handicapé).

Une tarification simplifiée, dans le cadre d’un CPOM

Il détermine également un certain nombre de principes et de prérequis. Parmi ceux-ci figure notamment la signature de la convention entre les différents partenaires, dont l’annexe détaille le contenu sans fournir pour autant un modèle. Le cahier des charges précise aussi le contenu de la première décision de la CDAPH orientant vers le dispositif intégré. Il indique par ailleurs que “la tarification des ESMS [établissements et services sociaux et médicosociaux, ndlr] signataires de la convention cadre s’effectue dans le cadre d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM)”. Celui-ci permet un fonctionnement avec une dotation globalisée commune et le fonctionnement en dispositif Itep “n’a alors aucune incidence sur la tarification et la facturation”. Le cahier des charges prévoit toutefois différentes modalités de tarification possibles dans l’attente de la conclusion du CPOM.

Référence : décret n° 2017-620 du 24 avril 2017 relatif au fonctionnement des établissements et services médicosociaux en dispositif intégré prévu à l’article 91 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 relative à la modernisation de notre système de santé (Journal officiel du 26 avril 2017).



Les directeurs d’Ehpad dénoncent une “véritable cacophonie” dans les financements des départements

Coup sur coup, les deux associations de directeurs d’Ehpad (établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes) s’en prennent à la politique des départements en direction des personnes âgées. Ces interventions ne sont évidemment pas sans lien avec le contexte électoral, mais elles rejoignent aussi les protestations exprimées par d’autres acteurs à vocation plus générale, comme la Fédération hospitalière de France.

Une “application disparate” de la réforme de la tarification

Dans un communiqué du 18 avril, la Fnadepa (Fédération nationale des associations de directeurs d’établissements et services pour personnes âgées) “s’alarme de la baisse de financement de la dépendance par les départements à l’occasion de la mise en œuvre de la réforme de la tarification des Ehpad”. La remarque vise plus particulièrement les modalités de la convergence tarifaire prévue par la réforme, prévoyant que “le financement des Ehpad fait l’objet d’une réduction des moyens consacrés à la dépendance, dès cette année et pendant les sept ans à venir, pour les établissements dont les tarifs sont supérieurs à une moyenne départementale”. Cette moyenne doit être établie chaque année par les départements avant le 1er avril.
Se fondant sur les premiers retours de ses fédérations départementales – qui “font état d’une application disparate de la mesure, chaque conseil départemental l’interprétant à sa manière” -, Claude Jarry, le président de la Fnadepa, dénonce “une véritable cacophonie selon les territoires ; cela dépend de leur engagement en faveur des personnes âgées”. L’association constate également “un nivellement par le bas des contributions dépendance de plusieurs départements, la valeur de référence variant par département de moins de 6 euros à plus de 9 euros, sans aucune transparence sur les modalités de calcul”.
Tout en disant comprendre que “les départements sont exsangues”, la Fnadepa “demande plus de transparence dans l’établissement de la valeur de référence départementale, avec la transmission par les conseils départementaux de l’ensemble des composantes de son calcul. Elle réclame également “une révision de l’équation tarifaire qui, en l’état actuel, met en jeu directement la qualité d’accompagnement de nos aînés”. De façon plus large, elle estime que cette situation “confirme une tendance de fond d’un désengagement des départements de leurs obligations sociales et solidaires”.

Détournement de l’argent des personnes âgées : le retour

De son côté, l’AD-PA (Association des directeurs au service des personnes âgées) revient, dans un communiqué du 19 avril, sur son thème favori du “hold-up sur l’argent des personnes âgées”, déjà évoqué à plusieurs reprises en conseil d’administration de la CNSA et rebaptisé “détournement des crédits destinés aux personnes âgées”. L’accusation visait traditionnellement la reprise partielle des excédents de la CNSA par l’assurance maladie, qui assure l’essentiel du financement de la Caisse par le biais de l’Ondam médicosocial (objectif national des dépenses d’assurance maladie). Elle s’étend désormais aux départements.
Lors d’une conférence de presse, Pascal Champvert, le président de l’AD-PA, a en effet affirmé que les fonds alloués par la CNSA pour financer la prise en charge des personnes âgées en perte d’autonomie sont, dans “une grande partie” des départements, utilisés pour financer d’autres dépenses sociales, voire même les “routes départementales ou collèges”. Pascal Champvert indique que, malgré ses demandes, il n’a pu obtenir la liste, département par département, de l’utilisation des crédits alloués par  la CNSA pour financer la loi sur l’adaptation de la société au vieillissement. Il y voit “la preuve” que ces crédits sont “allés ailleurs”.
Plus largement, l’AD-PA dénonce “l’âgisme” – autrement dit la discrimination par l’âge – qui “fait qu’il y a toujours d’autres priorités”.

Localtis




EHPAD et petites unités de vie : le cahier des charges des CPOM est fixé

Dans le cadre de la réforme de la tarification des établissements et services sociaux et médico-sociaux, un arrêté, paru vendredi 10 mars au Journal officiel, fixe le cahier des charges que doivent respecter les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) signés, depuis le 1er janvier 2017, par les personnes physiques ou morales gestionnaires d’établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ou de petites unités de vie (PUV) avec le ou les présidents du conseil départemental et le directeur général de l’agence régional de santé (ARS) concernés.


Pour rappel, la loi du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement prévoit la substitution progressive des CPOM aux conventions pluriannuelles tripartites signées jusqu’alors par les EHPAD et les PUV. Objectif : structurer l’offre médico-sociale sur le territoire afin de mieux répondre aux besoins “identifiés et priorisés” des usagers. Fixant, entre autres, les obligations respectives des parties signataires, ainsi que les objectifs du CPOM et leurs modalités de suivi, le cahier des charges comprend un modèle de contrat, lequel peut être adapté par les parties signataires afin de prendre en compte les enjeux spécifiques aux territoires d’implantation des établissements et services couverts par le contrat.

Modalités de substitution

Il revient au directeur général de l’ARS et aux présidents des conseils départementaux de programmer, sur une période de 5 ans, la signature des CPOM. Cette programmation doit faire l’objet d’un arrêté publié avant le 31 décembre de l’année n-1. Elle prend en compte les dates d’échéance des conventions tripartites pour faire en sorte, dans la mesure du possible, que le CPOM prenne immédiatement la suite de la convention tripartite échue.
Si les contraintes de programmation ne le permettent pas, un avenant à la convention peut prolonger ses effets pour une durée maximale d’un an. Les parties signataires peuvent, par ailleurs, anticiper l’échéance de la convention tripartite au bénéfice de la signature du CPOM. Les autorités doivent alors rechercher la date la plus adéquate pour cette substitution.

Détermination des objectifs

Préalablement à la conclusion du CPOM, les parties signataires doivent réaliser un diagnostic partagé de la situation des établissements et des services couverts par le contrat. “Objectif et documenté”, ce diagnostic s’appuie notamment sur les résultats des évaluations externes, qui identifient les points forts et les axes d’amélioration des structures (organisation de la qualité de la prise en charge, adaptation de l’offre aux besoins des résidents, personnalisation de l’accompagnement, expression et participation individuelle et collective des résidents…). Le diagnostic identifie :

  • les thématiques obligatoirement traitées (notamment, pour les EHPAD, les soins palliatifs et l’hospitalisation à domicile) ;
  • les enjeux propres aux signataires (niveau d’activité, organisation interne, qualité de la prise en charge…). Le suivi de ces objectifs s’appuie sur des indicateurs dont le nombre est restreint.

Sur la base du diagnostic partagé, les parties signataires définissent les objectifs à atteindre dans le cadre du CPOM. “Formulés avec précision en fonction d’une situation initiale décrite avec exactitude dans le diagnostic”, les objectifs fixés doivent être en nombre limité afin de permettre aux gestionnaires d’y répondre rapidement.
Les objectifs peuvent être accompagnés d’indicateurs permettant d’évaluer leur réalisation. L’arrêté préconise aux parties de limiter leur nombre et de s’appuyer sur des indicateurs existants, comme ceux du tabeau de bord de la performance des établissements médico-sociaux ou ceux produits par l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux. En tout état de cause, le CPOM doit expliquer la méthode de calcul des indicateurs retenue.

Moyens de réalisation

Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens doit comprendre des données précises sur les moyens dont dispose le gestionnaire pour réaliser ses objectifs.  La structure doit joindre à l’état réalisé des recettes et des dépenses – soit, en principe, le 30 avril de l’année n+1 – une revue des objectifs du CPOM. Revue qui précise, pour chaque objectif, son niveau de réalisation retracé par l’indicateur comparé à la cible, ainsi que tout élément permettant d’apprécier son atteinte. Envisagés sur 5 ans, les moyens doivent être proportionnés aux objectifs.
L’arrêté indique que les parties signataires doivent s’accorder, dans le cadre du CPOM, sur les financements complémentaires prévisionnels à la tarification de base prévus pour répondre à des modalités d’accueil particulières, et à leurs conditions d’évolution pendant la durée du contrat.

Suivi, évaluation et articulation

Le CPOM doit indiquer précisément les modalités de suivi de son exécution, à savoir la composition du comité de suivi, les documents transmis en cours de contrat (évaluations externes, documents budgétaires et comptables…) et les conditions de réunion du comité.
Dans le cas où le gestionnaire est signataire de plusieurs CPOM, il peut décider de :

  • conserver ses CPOM distincts, chaque contrat poursuivant alors ses effets juridiques indépendamment des autres. Une articulation entre les contrats doit toutefois être opérée afin de permettre à l’autorité de tarification d’avoir une vision globale sur les structures de l’organisme gestionnaire ;
  • fusionner les CPOM, c’est-à-dire regrouper en un document unique tout ou partie des obligations contractuelles auxquelles il est soumis. L’ensemble des structures du CPOM relève ainsi d’un même état prévisionnel de recettes et de dépenses.

Arrêté du 3 mars 2017 fixant le contenu du cahier des charges du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens prévu au IV ter de l’article L. 313-12 du code de l’action sociale et des familles (J.O. du 10 mars 2017).

ASH




Entreprises adaptées : un rapport d’inspection pointe les lacunes du dispositif

A la demande conjointe du ministère du Travail et de l’Emploi et du ministère de l’Economie, l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) et l’inspection générale des finances (IGF) ont mené une évaluation des entreprises adaptées, à la fois comme dispositif d’aide à l’insertion professionnelle des personnes en situation de handicap et comme acteurs économiques.

Leur rapport de septembre 2016, qui vient seulement d’être rendu public, comprend un volet “performance sociale” dans lequel l’IGAS et l’IGF dénoncent, entre autres, un accès imparfait aux entreprises adaptées, un accompagnement socioprofessionnel des salariés handicapés insuffisant et la quasi-absence de mobilité externe vers l’emploi dit “classique”, alors que celle-ci constitue l’un des objectifs du secteur adapté. Focus sur quelques-unes des propositions formulées par la mission pour “consolider l’efficacité sociale” du dispositif tout en lui donnant une “définition claire et univoque“.

Rendre l’accès au dispositif plus effectif et pertinent

Face à un taux de féminisation médian de 36 % dans les entreprises adaptées, l’IGAS et l’IGF préconisent aux directions régionales des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi d’encourager la mixité des personnes embauchées lors de la création ou du développement d’entreprises adaptées. Objectif : mettre fin au profil type du salarié d’entreprise adaptée (un homme, proche de la cinquantaine, très peu qualifié et présent dans l’entreprise depuis plus de cinq ans). Constatant, par ailleurs, que le secteur adapté est traditionnellement perçu comme plus masculin, les inspections recommandent de sensibiliser Pôle emploi et le réseau des Cap emploi aux limitations d’accès aux entreprises adaptées pour les travailleuses handicapées.
Les inspections estiment, par ailleurs, que le processus d’orientation et de placement des travailleurs handicapés vers les entreprises adaptées est perfectible. Elles invitent donc la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) à rappeler aux maisons départementales des personnes handicapées qu’elles ne sont pas compétentes pour orienter les travailleurs handicapés vers les entreprises adaptées. L’IGAS et l’IGF relèvent en effet que certaines commissions des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH) accompagnent leur orientation “marché du travail” d’une préconisation “entreprise adaptée”.
Préconisation qui peut conduire à des recrutements inadaptés ou, au contraire, à écarter des personnes qui auraient dû pouvoir bénéficier d’un emploi en entreprise adaptée. Les inspections préconisent aussi d’expertiser le processus de reconnaissance mis en oeuvre par les CDAPH chargées de délivrer la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH). Selon elles, il faut s’assurer que l’octroi de la RQTH s’effectue sur le fondement de “critères objectifs et uniformes sur le territoire”, afin de garantir l’adéquation du public recruté avec les objectifs assignés aux entreprises adaptées.

Améliorer l’accompagnement socioprofessionnel

La performance sociale du secteur est contrastée “quant à l’accompagnement socioprofessionnel attendu des entreprises adaptées et à leur mission d’insertion vers l’entreprise classique”, déplorent également les inspections. En ligne de mire : les disparités importantes entre les entreprises adaptées s’agissant de l’encadrement, de l’effort de formation et de l’accompagnement social et professionnel des travailleurs handicapés. Disparités “révélatrices de l’absence de grille de lecture partagée de l’étendue des responsabilités des entreprises adaptées”, estiment l’IGAS et l’IGF. Ces dernières recommandent ainsi de définir :

  • un socle minimal d’actions devant être mises en place par les entreprises adaptées dans le cadre d’un accompagnement spécifique des travailleurs handicapés, telles que l’élaboration d’un parcours formalisé de développement adapté à chacun, la mise en place de programmes de formation ou encore la réalisation d’un bilan de compétences ;
  • des indicateurs pour évaluer la fonction d’accompagnement social et professionnel des entreprises adaptées (proportion de salariés handicapés ayant obtenu une qualification certifiée ou un diplôme au cours de l’année, taux d’absentéisme, taux de sortie en contrat de plus de six mois chez un employeur classique…).

Accroître la mobilité externe des personnes handicapées

Enfin, l’IGAS et l’IGF estiment nécessaire de clarifier dans la loi la vocation des entreprises adaptées à accompagner leurs salariés handicapés vers une mobilité externe. Elles constatent en effet qu’il existe une ambiguïté quant à la mission qui leur est confiée, “entre inclusion durable et tremplin vers le monde extérieur, qui alimente des divergences dans les orientations portées” par les entreprises adaptées. Une grande majorité d’entre elles “se vivent comme des lieux d’emploi durable et non comme des tremplins vers le monde extérieur”, relève le rapport.
Il existe, en outre, de nombreux autres freins à la mobilité externe des salariés handicapés (échec d’insertion ou de maintien, opportunités d’embauche limitées, réticences des employeurs classiques à recruter une personne en situation de handicap…). L’accompagnement des travailleurs handicapés vers le monde du travail classique doit donc être placé par la loi “au coeur du projet” des entreprises adaptées. Pour encourager la fonction de conseil en mobilité des entreprises adaptées, les inspections préconisent qu’elles puissent recourir à l’expertise des Cap emploi en matière d’accompagnement et de placement. Cette expertise s’appuierait sur le dispositif du conseil en évolution professionnelle, qui serait, de ce fait, ouvert aux salariés handicapés candidats à une mobilité externe.

Les entreprises adaptées, rapport à télécharger sur le site de l’IGF.

ASH




Tarification des structures : le programme de travail 2017 du projet Serafin-PH est fixé

Le comité stratégique du projet Serafin-PH, qui porte la réforme de la tarification des établissements et services médico-sociaux pour personnes handicapées, a validé, le 9 février, en présence de la secrétaire d’Etat en charge des personnes handicapées et de la lutte contre l’exclusion, Ségolène Neuville, son programme de travail pour 2017.
Au menu : “cinq chantiers d’envergure [qui] mobiliseront l’ensemble des acteurs du secteur”, explique la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), dans une présentation mise en ligne mercredi 1er mars, sur son site Internet.

Nouvelle enquête de coûts

Tout d’abord, une seconde enquête de coûts sera menée, au second semestre 2017, auprès des structures d’accompagnement pour personnes handicapées et portera sur les données budgétaires 2016. L’an dernier, 110 établissements et services ont participé à la première enquête de ce genre, dont les résultats sont attendus d’ici à juin 2017. L’exercice sera donc reconduit en 2017 avec un échantillon élargi : 250 établissements et services (100 pour enfants et 150 pour adultes) seront invités à participer, établissements et services d’aide par le travail (ESAT) compris.
Lors de ces enquêtes, les budgets des établissements sont répartis en fonction de la nomenclature des prestations créée dans le cadre du projet Serafin-PH, explique la CNSA. Les enquêtes permettent ensuite de proposer de premières hypothèses de la variabilité des coûts. En revanche, elles ne permettent pas de déterminer des coûts de référence par type de prestations, en fonction des caractéristiques des personnes accompagnées. Ce sera l’objet d’une étude nationale de coûts en 2018.

Lien entre besoins et d’accompagnement

Autre thème au menu du programme de travail de l’équipe Serafin-PH : le lien entre les besoins des personnes et les prestations d’accompagnement dans un objectif tarifaire. “La réforme de la tarification des établissements et services médico-sociaux pour personnes handicapées vise à moduler les financements de ces établissements et services en fonction des caractéristiques des résidents, de leurs besoins et des prestations qui leur sont apportées”, rappelle la CNSA. “Cela suppose d’identifier ce qui impacte les coûts de l’accompagnement”. Pour cela, d’ici au 24 mars, 180 professionnels volontaires d’établissements ou de services médico-sociaux, de maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) et d’équipes relais handicaps rares vont analyser chacun trois ou quatre situations individuelles pour identifier ce qui peut minorer ou majorer le coût de l’accompagnement. A partir de ces éléments anonymisés, l’équipe projet Serafin-PH repérera des combinaisons d’éléments récurrentes, qui pourraient constituer des premiers repères caractéristiques des variations des coûts de l’accompagnement. L’objectif est que ces éléments puissent ensuite être recueillis et analysés lors de l’étude nationale de coûts.

Ajustement et diffusion des nomenclatures

Les nomenclatures de besoins et de prestations ont été élaborées en 2015 et validées début 2016, rappelle la CNSA. “Les différents travaux, comme les enquêtes de coûts ou la description des besoins et de l’offre, conduiront sans doute à quelques ajustements” sur lesquels l’équipe du projet Sérafin-PH devra donc réfléchir cette année.
En 2017, l’équipe projet Serafin-PH continuera en outre à encourager l’appropriation des nomenclatures de besoins et de prestations. “Le secteur du handicap s’est rapidement approprié les nomenclatures, car elles constituent un langage commun pour décrire l’offre médico-sociale et les situations des personnes, que ce soit sur un territoire ou au niveau d’un organisme gestionnaire, d’un établissement ou d’un service, ou d’un projet individuel”, assure la CNSA. Elles sont d’ores et déjà utilisées dans une logique non tarifaire, car “elles favorisent un cadre de pensée rénové, en résonance avec les autres chantiers structurants du handicap (par exemple, la démarche ‘réponse accompagnée pour tous’)”. Cette année, les travaux sur le répertoire opérationnel des ressources ou le tableau de bord de la performance médico-sociale seront donc poursuivis.
La première phase du chantier Serafin-PH doit s’achever en décembre 2017. La seconde phase consistera à choisir un modèle de tarification et à en simuler les impacts. Pour éclairer ce choix, l’équipe projet Serafin-PH explorera les différents modèles de financement existants et commencera à faire des hypothèses sur les choix possibles.

ASH




Handéo analyse la place des SAAD dans les schémas “handicap”

Produire “une analyse synthétique de la place des services d’aide et d’accompagnement à domicile [SAAD] dans les schémas ‘handicap’ départementaux et régionaux” : c’est l’objet du premier baromètre thématique Handéo’scope de l’année, alimenté notamment par l’Observatoire national des aides humaines de Handéo, publié en février. Cette enquête s’est notamment appuyée sur l’analyse des schémas en ligne sur les sites Internet des départements, examinés entre le 1er et le 10 juin dernier : 59 collectivités affichaient un schéma en cours de validité au 1er juin 2016, tandis que celui de 38 autres ne l’était plus à cette date. Par ailleurs, pour quatre départements (Gers, Mayotte, Loiret, Haute-Garonne), “aucun schéma ‘handicap’ n’a été trouvé”.

Pour chaque schéma ont été cherchées les informations suivantes : année, public, mention ou non des services d’aide et d’accompagnement à domicile et, enfin, thèmes et actions. Selon le baromètre, entre 2010 et 2016, 12 départements ont gardé le même public cible pour le schéma, mais la grande majorité (46) l’a élargi. Par exemple, le Cantal avait en 2010 un schéma commun enfance et adultes handicapés qui, en 2016, a intégré les personnes âgées. “Un seul département s’inscrit dans une logique inverse et a recentré son schéma sur un public plus spécifique” : le Haut-Rhin avait en 2010 un schéma commun enfance et adultes handicapés qui a été recentré sur les adultes en 2014-2016.
S’agissant plus spécifiquement de la place des SAAD, dans au moins 10 % des schémas départementaux en cours de validité au 1er juin 2016, ces services “n’apparaissent pas dans le diagnostic territorial comme une offre médico-sociale pouvant être proposée aux personnes en situation de handicap. En outre, plus de 80 % de ces schémas ne présentent pas les SAAD comme pouvant intervenir auprès d’enfants/adolescents en situation de handicap”. Et si une partie des schémas communs personnes âgées/personnes handicapées mentionnent les services à domicile, c’est principalement sous l’angle des personnes âgées.

Améliorer la qualité de service

Dans d’autres cas, la question est abordée de façon elliptique “sur l’articulation qui peut exister entre les SAAD et les Sessad/IME [services d’éducation spéciale et de soins à domicile/instituts médico-éducatifs] pour l’enfance/adolescence ou entre les SAAD et les SAVS/Samsah [services d’accompagnement à la vie sociale/services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés] pour le secteur adulte”. Ces différents éléments “traduisent une forme d”invisibilité sociale’ des SAAD dans les politiques locales d’accompagnement du handicap, et en particulier des mineurs”, analyse le baromètre. Malgré cela, la grande majorité des départements proposent des orientations et des actions à destination des SAAD dans leur schéma.
Parmi les 59 en cours de validité au 1er juin 2016, les services à domicile ont pu être abordés à travers six grands types d’orientation : tout d’abord l’amélioration de la qualité du service (formation, label, amplitude horaire…), un axe que l’on trouve dans 85 % des schémas. Ensuite, 40 % des départements souhaitent améliorer la qualité de l’accompagnement des SAAD auprès d’un public spécifique, le plus souvent les personnes handicapées vieillissantes, les personnes handicapées psychiques et/ou les proches aidants. Et 10 % envisagent de “formaliser des CPOM [contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens] ou des conventions et mettre en place des modalités d’évaluation ou un système de télégestion avec les SAAD”. Autre axe : la valorisation du métier d’aide à domicile, 15 % des départements prévoyant “de lutter contre l”invisibilité sociale’ des SAAD dans le champ du handicap et d’améliorer leur image auprès du grand public et/ou des professionnels du secteur social, médico-social et sanitaire”. Enfin, un quart des schémas affichent comme priorité l’expérimentation ou le développement d’habitats partagés/regroupés et 70 % prévoient des actions de coordination et de coopération des SAAD avec les autres acteurs sociaux, médico-sociaux et sanitaires.
Sur le plan régional, l’ensemble des schémas d’organisation médico-sociale “mentionnent, explicitement ou implicitement”, les SAAD comme participant au maintien à domicile des personnes vulnérables. Le baromètre relève que 12 sur 26 présentent ces services “comme une offre complémentaire au maintien à domicile des personnes en situation de handicap” et deux “comme une offre complémentaire pour l’accompagnement d’enfants/adolescents en situation de handicap”. Sachant que cette offre complémentaire “ne porte pas sur toutes les dimensions et problématiques de l’accompagnement des personnes en situation de handicap à domicile, mais uniquement sur un aspect”. Il peut s’agir de l’articulation entre l’aide et le soin, du renforcement des compétences des SAAD, du repérage des risques de maltraitance, de l’accompagnement des personnes handicapées vieillissantes, de soutien des proches aidants ou encore de la valorisation des intervenants à domicile.

“Schémas ‘handicap’ régionaux et départementaux : Quelle place donnée aux services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD) ?”, Handéoscope – Baromètre thématique n° 1, février 2017, à télécharger sur le site Handéo.

ASH




Réforme de la tarification : 9.000 Cpom à signer dans les cinq ans

Un mois après la publication des deux décrets du 21 décembre 2016 – pris en application de l’article 58 de la loi du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement -, mettant en place la réforme de la tarification des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (voir notre article ci-contre du 10 janvier 2017), le ministère des Affaires sociales publie un long communiqué pour faire le point sur la “publication des textes réformant la contractualisation et le financement des établissements et services médicosociaux pour personnes âgées et handicapées”. Le point de la direction générale de la cohésion sociale (DGCS) sur la réforme couvre en effet un champ plus large que les seuls décrets du 21 décembre.

Cpom et EPRD : deux outils stratégiques de pilotage

Pour l’ensemble des établissements et services sociaux et médicosociaux (ESSMS), le point central de la réforme réside dans la généralisation des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyen (Cpom). Remplaçant les conventions tripartites (établissement, ARS et département), les Cpom ont vocation à devenir “l’outil de contractualisation de référence” (voir notre article ci-contre du 10 janvier 2017). Dans les cinq prochaines années, près de 9.000 d’entre eux devront ainsi être signés par les établissements et services avec les ARS et les départements.
Parmi les novations de ces nouveaux contrats figurent, pour les Ehpad, la possibilité de conclure un contrat unique pour l’ensemble de leurs établissements auprès des autorités de tarification compétentes. Dans le champ des structures pour personnes handicapées, les Cpom permettront “le développement d’une offre plus inclusive dans le but d’améliorer une logique de parcours”, à travers la démarche “une réponse accompagnée pour tous”.
Autre outil nouveau apporté par la réforme : l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD), qui “permet aux gestionnaires d’établissements d’avoir la main pour mieux piloter leurs ressources et prendre leurs responsabilités concernant la santé et la pérennité financières de leurs établissements”. Selon le communiqué, “le dialogue budgétaire deviendra plus stratégique sur les objectifs, le développement, l’efficience à plus long terme des établissements”. L’EPRD sera mis en place dès 2017 dans les Ehpad et l’année suivant la signature du Cpom dans les établissements et services pour personnes handicapées et les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad).

De nouvelles règles d’allocation des ressources

La réforme se traduit aussi par de nouvelles règles d’allocation “objectivée” des ressources pour les Ehpad, avec la mise en place de forfaits soins et dépendance (voir notre article ci-contre du 10 janvier 2017). Le communiqué évoque aussi – bien que très antérieure aux deux décrets de décembre 2016 – la convergence progressive vers les tarifs soins plafonds, qui devrait se révéler positive pour 85% des Ehpad. Ceux-ci devraient “bénéficier de plusieurs centaines de millions d’euros supplémentaires sur la période 2017-2023. Cet effort de l’assurance maladie va permettre de renforcer les équipes soignantes des Ehpad et d’améliorer la qualité des soins au bénéfice des résidents”.
Enfin, pour les établissements et services pour personnes handicapées, le point du ministère ne manque pas d’évoquer le projet Serafin-PH (services et établissements : réforme pour une adéquation des financements aux parcours des personnes handicapées). Ce chantier, lancé en 2012-2013 et programmé sur plusieurs années, doit permettre “la mise en place des conditions d’une allocation de ressources équitable, visant à apporter des bases objectivées grâce à une connaissance des besoins et des prestations”.

Localtis




Personnes handicapées : toujours l’exil forcé en Belgique

Un an après la mobilisation pour « Les Bannis de la République », un rapport parlementaire confirme les faits dénoncés par l’Unapei depuis des années : des milliers de citoyens handicapés continuent d’être exilés en Belgique faute de solutions d’accompagnement adapté de proximité. En 2016, les exils ont continué et même augmenté.

La Commission des Affaires sociales du Sénat a rendu public fin décembre le rapport d’information des sénateurs Claire-Lise Campion et Philippe Mouiller sur la prise en charge des personnes handicapées françaises dans des établissements situés en dehors du territoire national. Ce rapport, programmé en novembre 2015 suite à l’opération des « Bannis de la République », confirme les faits que l’Unapei (Union nationale des associations de parents de personnes handicapées mentales et de leurs amis). dénonçait à cette occasion : 6 800 personnes, adultes et enfants, ont été accueillies en 2015 en Belgique sur des financements publics. Le rapport indique une dépense publique estimée à environ 400 millions d’euros pour financer l’accueil de ces citoyens handicapés ce qui ajoute à la détresse humaine engendrée par les exils forcés une aberration économique. 

En 2015, la ministre des Affaires sociales et de la Santé, Marisol Touraine, avait annoncé la création d’un « fonds d’amorçage » de 15 millions d’euros destiné à financer des solutions alternatives pour stopper les départs contraints en Belgique, fonds reconduit en 2017. Comme l’indique le rapport sénatorial, l’usage qui a été fait de ces fonds reste incertain. Servent-ils effectivement à la prévention des départs en Belgique ? Les derniers chiffres connus permettent d’en douter : en 2016, 8 000 personnes, dont 2 000 enfants, sont accueillies en Belgique.

Luc Gateau, président de l’Unapei déclare : « Combien de temps faudra-t-il encore attendre avant que le drame des exils forcés en Belgique trouve un terme ? Le rapport sénatorial atteste une situation que l’Unapei dénonce depuis des années. Délocaliser notre obligation de solidarité est humainement inacceptable et économiquement insensé. Les situations de détresse, poussant parfois les familles à l’extrême, continuent de faire l’actualité et semblent être perçues comme banales. Ce n’est plus de constats qu’ont besoin les personnes handicapées et leur famille, mais de mesures fortes portées par un gouvernement prêt à financer des solutions d’accompagnement adaptées sur l’ensemble du territoire français. »

Viva

 




Depuis 2010, les places dans les établissements et services pour handicapés ont progressé de 5,6%

La direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) des ministères sociaux publie une étude sur “L’offre d’accueil des personnes handicapées dans les établissements et services médicosociaux entre 2010 et 2014”. Au 31 décembre 2014, la capacité de ces structures frôlait les 500.000 places : 489.200 places dans 11.250 structures, réparties en 157.500 places dans 3.760 établissements et services pour les enfants et 331.800 places dans 7.480 structures pour les adultes. Ces chiffres correspondent à une progression de la capacité totale de 5,6% entre 2010 et 2014.

L’offre de services progresse beaucoup plus vite que les capacités en établissements

Cette augmentation d’ensemble de la capacité d’accueil recouvre toutefois des écarts importants. Tout d’abord, l’offre de services a progressé beaucoup plus vite que les capacités d’accueil des établissements, ce qui traduit une évolution des prises en charge à l’œuvre depuis une trentaine d’années. Chez les enfants, la progression des capacités sur la période est de +15,2% dans les services, contre +0,4% dans les établissements. Chez les adultes, la progression est respectivement de +10,2% et de +5,4%. Sous l’effet de cette évolution très rapide, les Sessad (services d’éducation spéciale et de soins à domicile) représentent désormais 32% de l’offre de places chez les enfants, soit une progression de trois points par rapport à 2010.
Les modes d’accueil diffèrent ainsi nettement entre les enfants et les adultes. Chez les premiers, l’accueil de jour est privilégié (61% des capacités d’accueil). Mais, chez les adultes, l’internat reste toujours très développé, avec 44% des capacités. En fait – et de façon logique – le mode d’accueil dépend du type d’établissement et de la déficience de la personne. La spécialisation des structures par type de déficience est toutefois plus marquée chez les enfants que chez les adultes (77% des établissements pour enfants sont agréés pour une seule déficience, contre 68% chez les adultes).

Le taux d’encadrement reste stable

L’étude de la Drees se penche aussi sur l’encadrement des établissements et services pour personnes handicapées. Il en ressort qu’à la fin de 2014, 317.900 salariés travaillaient dans les établissements et services correspondants, représentant 245.800 équivalents temps plein (ETP). En quatre ans, le nombre de personnes en fonction a augmenté de 4% et celui des ETP de 6%.
Cette hausse étant très voisine de celle du nombre de places, le taux d’encadrement est resté stable. Ce dernier est inférieur à 0,3 ETP par place dans les services pour adultes et enfants. Il est en revanche supérieur à 1 ETP par place dans les structures pour enfants polyhandicapés, dans celles dédiées à l’accueil temporaire d’enfants handicapés, ainsi que dans les MAS (maisons d’accueil spécialisées) et les FAM (foyers d’accueil médicalisés).
La moitié des postes en ETP correspondent à des fonctions éducatives, pédagogiques et sociales : aide médico-psychologique, éducateur spécialisé, moniteur-éducateur ou moniteur d’atelier dans les Esat (établissements et services d’aide par le travail). Pour leur part, les personnels paramédicaux (infirmiers, aides-soignants…) et les psychologues représentent 17% des ETP.