Gironde Handicap - Formulaires

Formulaires MDPH

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Formulaire unique de demande auprès de la MDPH (n° 13788-01) et sa notice explicative (n° 51299-01)

Couverture de dossier de demande auprès de la MDPH.

Notice explicative pour formuler une demande auprès de la MDPH.

Erratum sur la notice explicative.

Conseils pour bien utiliser les formulaires.

Certificat médical destiné à être joint à une demande auprès de la maison départementale des personnes handicapées (MDPH) (n° 13878*01)

Certificat médical personne adulte handicapée (n° 61-2280) : Ce document doit être joint à chaque demande. Il doit être rempli par votre médecin (généraliste ou spécialiste) et daté de moins de trois mois.

Certificat médical enfant handicapé (n° 10012*01) : Ce document doit être joint à chaque demande. Il doit être rempli par votre médecin (généraliste ou spécialiste) et daté de moins de trois mois.

Formulaire d'identification de l’adulte ou de l’enfant concerné par la demande - page 1 - page 2 (n° 12692*01) : Ce formulaire a pour objectif de recueillir les informations sur l'identité et l'environnement de la personne handicapée concernée par la demande. Cette fiche d'identification n'est à renseigner et à transmettre à la MDPH que pour une première demande ou en cas de modifications de la situation de la personne concernée.

Projet de vie - page 1 - page 2 (sur papier libre) : Il peut être formulé sur un document de la MDPH ou sur papier libre. Il vous permet d'exprimer librement vos souhaits et besoins concernant les différents aspects de votre vie. Votre projet de vie doit accompagner chacune de vos demandes. Si vous ne souhaitez pas exprimer vos souhaits, vous devez impérativement cochez la case "je ne souhaite pas exprimer mes souhaits et mes besoins concernant les différents aspects de ma vie" et dater, signer ce document.

Demande d’Allocation d’Education de l’Enfant Handicapé (AEEH) et son complément - page 1 - page 2 (n° 12691*01) : L'AEEH est une allocation versée au parent ou à la personne qui s'occupe d'un enfant de moins de 20 ans. L'enfant doit avoir une incapacité d'au moins 80% ou une incapacité comprise entre 50% et 80%, s'il fréquente un établissement spécialisé ou si son état exige le recours à un service d'éducation spéciale ou de soins à domicile. Cette allocation peut être augmentée d'un complément qui prend en compte : les frais liés au handicap de l'enfant, la cessation ou la réduction d'activité professionnelle de l'un ou l'autre des parents, l'embauche d'une tierce personne rémunérée.

Demande relative à un parcours de scolarisation, de formation ou de soins en établissement ou service médico-social - page 1 - page 2 (n° 12693*01) : Ce formulaire permet de préciser votre ou vos demandes concernant la scolarité et la formation.

Demande relative au travail, à l’emploi et à la formation professionnelle - page 1 - page 2 (n° 12694*01) : Ce formulaire sert à être reconnu travailleur handicapé ou à obtenir une orientation professionnelle.

Demande d’Allocation aux Adultes Handicapés (AAH) et de complément de ressources - page 1 - page 2 (n° 12690*01) : L'AAH est un revenu minimum qui concerne la personne dont le taux d'incapacité est au moins égal à 80% ou le taux d'incapacité est compris entre 50 et 79% et qui compte-tenu de son handicap ne peut obtenir un emploi. Le complément de ressources concerne la personne handicapée dont le taux d'incapacité est au moins égal à 80%, qui ne peut pas travailler et qui vit dans un logement indépendant. La capacité de travail, qui doit être inférieure à 5%, est examinée par la MDPH. Les conditions administratives sont étudiées par la CAF ou la MSA.

Demande d’orientation vers un établissement ou service médico-social pour adulte - page 1 - page 2 (n° 12688*01) : Ce formulaire est destiné à fournir les éléments d'informations nécessaires pour une orientation vers un établissement ou service médico-social (besoin d'accompagnement ou d'hébergement) une réorientation ou un complément d'accompagnement. Il peut être aussi utilisé pour préciser un souhait par défaut (maintien dans un établissement pour adolescents, dans le cadre de l'amendement Creton, pour les adultes de plus de 20 ans).

Demande de cartes - page 1 - page 2 (n° 12689*01) : Cette demande concerne trois types de cartes :

- La carte d'invalidité qui permet d'obtenir certains avantages (fiscaux, priorité d'accès aux places assises dans les transports notamment et priorité dans les files d'attente). Elle est accordée à une personne dont le taux d'incapacité est égal ou supérieur à 80%.

- La carte priorité pour personne handicapée (auparavant appelée carte station debout pénible) ouvre droit aux places assises, dans les transports, notamment, et à une priorité dans les files d'attente. Un enfant ou un adulte peut bénéficier de cette carte si la CDA reconnaît que la station debout lui est pénible alors même qu'il ne remplit pas les conditions pour obtenir la carte d'invalidité.

- La carte de stationnement pour personne handicapée permet l'accès aux emplacements de stationnement réservés. Elle est attribuée sur la base d'une évaluation du périmètre de marche ou de la perte d'autonomie de la personne handicapée dans ses déplacements individuels.

Demande de Prestation de Compensation ou de renouvellement d’Allocation Compensatrice - page 1 - page 2 (n° 12695*01) : Il permet l'examen des besoins liés au handicap soit en demandant la prestation de compensation (PCH), nouvelle prestation mise ne place par la loi du 11 février 2005, soit en demandant le renouvellement de l'allocation compensatrice (AC), pour les personnes qui en sont déjà bénéficiaires et dont les droits sont en cours ou arrivent à échéance).
Ce formulaire permet de préciser la demande au regard des besoins en aide humaine, en aide technique (ex : fauteuil roulant), pour l'aménagement des logements (ex : rampe d'escalier, douche), pour l'aménagement du véhicule (ex : siège pivotant), pour couvrir des surcoûts de transport (ex : surclase sur un billet d'avion), pour couvrir des frais spécifiques ou exceptionnels (ex : protections absorbantes), pour une aide animalière (chien guide).

La demande sera évaluée par une équipe pluridisciplianire composée de travailleurs sociaux, médecins, ergothérapeutes, qui pourra être amenée à rencontrer à son domicile la personne concernée.

Cette évaluation donnera lieu à l'élaboration d'un plan personnalisé de compensation transmis à la personne handicapée qui dispose d'un délai de quinze jours pour faire connaître ses observations.

Suite à la décision, la personne handicapée exercera son droit d'option en choisissant soit la PCH, soit le maintien de son AC. Les deux prestations ne sont pas cumulables. Le département est chargé du versement de la prestation choisie.

Formulaires de la Maison Départementale des Personnes Handicapées de la Gironde (MDPH 33) :

Certificat médical pour adultes

Conclusions sociales

Demande d'affiliation à l'assurence vieillesse

Demande individuelle de matériel pédagogique dans le cadre du projet personnalisé de scolarisation (PPS)

Compte-rendu des examens psychologiques

Renseignements médicaux

Demande d'orientation en établissement médico-social - Rapport d’autonomie

Demande d'accompagnement scolaire d'un élève handicapé

Renseignements scolaires - Ecoles maternelles et élémentaires

Renseignements scolaires - Collèges et lycées

Projet de vie

Evaluation sociale

Demande d'aide pour l'accompagnement d'un étudiant handicapé en Gironde

Protection juridique des majeurs :

Mandat de protection future (n° 13592*01)

Le mandat de protection future ne peut prendre effet que lorsqu'il est établi que le mandant ne peut plus pourvoir seul à ses intérêts et à compter, au plus tôt, du 1er janvier 2009.

Notice d'information du mandat de protection future sous seing privé (n° 51226*01)

Demande d’agrément pour exercer à titre individuel l’activité de mandataire judiciaire à la protection des majeurs (n° 13913*01)

Notice d'information sur la demande d’agrément pour exercer à titre individuel l’activité de mandataire judiciaire à la protection des majeurs (n° 51367*08)

Autres :

Notice explicative pour remplir la déclaration Modèle 1206 GD-SD (n° 51215-01)

Abattement à la base en faveur des personnes handicapées ou invalides (Impôts locaux).

Anciens formulaires :

Attestation d'incapacité à accomplir les actes ordinaires de la vie (n° 11509*01)

Déclaration d'une allocation personnalisée d'autonomie - URSSAF (n° 10544*02)

Déclaration d'une allocation personnalisée d'autonomie - CGSS (n° 10545*02)

Fin de droit ou modification de l'allocation personnalisée à l'autonomie (n° S 9001a)

Déclaration de ressources - Personne adulte handicapée (n° 61-2345) - Notice explicative (n° 50650*01)

Demande de remboursement de frais de transport COTOREP (n° 61-2146)

Etat de frais de transport pour motif médical (n° 11162-01)

Grille nationale AGGIR (n° 11510*01)